Як позбутися хронічного болю та вилікувати больовий синдром. Центр лікування болю Лікування хронічного болю в Юсупівській лікарні

У будь-якої людини саме слово «біль» здатне викликати цілий ряд неприємних асоціацій – страждання, мука, дискомфорт…

Але слід враховувати, що біль переважно виконує дуже важливу роль – він сигналізує людині, що в роботі організму щось розладналося, і що запускається ціла низка захисних реакцій, спрямованих на усунення пошкодження в організмі. Біль у цьому випадку є лише симптомом виниклої внаслідок травми, запальних процесів або пошкодження тканин хвороби. Без нормальної роботи систем, які забезпечують людині сприйняття болю, ми не могли б проводити адекватну реальності оцінку свого стану, самопочуття. Людина, не здатна відчувати біль, була б схожа на корабель без сигнальних вогнів, що пливе в негоду.

Найчастіше, інтенсивність і тривалість болю еквівалентна ушкодженням будь-яких тканин організму, і навіть біль проходить із закінченням процесу загоєння. Однак тривалість та суб'єктивне переживання інтенсивності болю можуть не відповідати ступеню ушкодження та значно перевищувати свою сигнальну функцію. Якщо такий біль не минає навіть після завершення процесів загоєння (або біль проявляється без наявності органічної основи) його називають хронічним болем або хронічним больовим синдромом . У разі хронічного больового синдрому, больові відчуття не мають прямої залежності від перебігу патологічного процесу в організмі: людина могла вже давно одужати, а біль залишився. Саме тому хронічні болі передбачають психотерапевтичне лікування – дуже важливо вирішити психологічний конфлікт, який активував хронічний біль.

З більшою часткою ймовірності можна говорити про існування хронічного болю за умови їх тривалості більше 3-6 місяців. Це може бути свідченням порушення роботи нервової системи та психічного функціонування.

Також слід зауважити, що всі больові синдроми слід розділити на три основні групи:

1. Ноцицептивні болі (виникають у результаті наявності уражених тканин – наприклад, післяопераційні болі, стенокардія, біль при травмах тощо);
2. Невропатичні болі (виникають внаслідок пошкодження нервової системи, соматосенсорної системи);
3. Психогенні болі (больові відчуття, що не мають відповідної соматичної основи, які провокують психотравмуючі фактори, психологічні конфлікти тощо).

При розвитку хронічного больового розладу задіяно цілу низку механізмів: психогенний, нейрогенний, запальний, судинний тощо. Всі разом узяті, біологічні та психологічні чинники, утворюють замкнене коло: через біль у людини обмежуються можливості спілкування з оточуючими, а через соціальну депривацію, що виникає після цього, посилюються болі.

Так чи інакше, хронічний больовий синдром «іде у парі» із психосоматичними скаргами. Стан депресії, дистрес, психологічні конфлікти можуть бути прямою причиною актуалізації хронічного болю, або фактором, що призводить до посилення больових відчуттів.

Особливо слід наголосити на особливості зв'язку больового синдрому і депресії: хронічний біль розглядається як прояв депресивного розладу, як своєрідна «маска» депресії.

Симптоми хронічного больового синдрому

Виділяють такі основні симптоми хронічного больового розладу:

• Тривалість болю 3-6 місяців та більше;
• Висока інтенсивність болю згідно з суб'єктивною оцінкою хворого;
• У процесі обстеження організму не вдається виявити патологічний процес, органічна поразка, яка б пояснювала хронічні болі. Або виявлена ​​в результаті дослідження патологія не може спровокувати болі тієї інтенсивності, яка описується хворим;
• Больові відчуття можуть стихати під час сну, і з'являтися знову з пробудженням.
• Є психосоціальний чинник, психологічний конфлікт, що впливає прояв основний симптоматики;
• Оскільки біль часто спостерігається і натомість депресивного стану, вона може супроводжуватися порушеннями сну, підвищеної тривожністю тощо.

Хронічний біль може виявлятися практично у всіх частинах тіла, проте найчастіше для цього синдрому характерні такі типи больових відчуттів:

• Больові відчуття у суглобах;
• Головний біль;
• Болі в області спини, живота, серця, тазових органах і т.д.

Хворий може по-різному реагувати виникнення у себе хронічного больового синдрому. В основному, виділяють два «крайні» типи (полюси) реакції на хронічні болі:

Звикання до болю

У цьому випадку хворий поступово звикає до хворобливих відчуттів, починає сприймати больовий синдром як неминучий атрибут життя, а згодом навчається його ігнорувати. Такі хворі вважають за краще не звертатися за допомогою до лікарів. При цьому хворий намагається якомога повноцінно функціонувати в соціумі, займаючись звичною діяльністю, живучи своїм життям, одним словом. Найчастіше така реакція спостерігається у людей, хронічний больовий синдром яких ґрунтується на психологічній основі без реальної органічної основи для болю.

Надмірна увага до свого стану

У цьому випадку хворий перетворюється на класичного «іпохондрика»: він «зациклюється» на тілесних відчуттях, постійно відвідує лікарів, «вибиває» з себе співчуття до себе, і знімає з себе відповідальність за власне життя.

Лікування хронічного болю

Важливим діагностичним аспектом при виявленні хронічного болю є ґрунтовна бесіда з пацієнтом та ретельний збір анамнезу. По-перше, у процесі збору анамнезу повинна бути виявлена ​​вся інформація про пережиті хвороби та травми, існуючі психічні розлади і т.д. По-друге, у разі існування хронічних болів особливу увагу необхідно звертати на пережиті психотравми та стреси, смерть близьких людей, зміни способу життя (і складність адаптації до нових умов), розрив відносин та безліч інших факторів – все це може істотно вплинути на розвиток синдрому хронічного болю.

Також при постановці діагнозу виявляється суб'єктивна інтенсивність болю, що переживається (за допомогою шкал вербальних оцінок або візуально-аналогової шкали). Результат такої оцінки допомагає точніше підібрати необхідний варіант терапії, виходячи з інтенсивності хронічного болю, їх особливостей.

Лікування ж хронічного больового розладу передбачає синтез медикаментозного лікування та психотерапії. Самі по собі лікарські препарати не завжди приносять значне полегшення пацієнтові: вони можуть трохи знизити больові відчуття або зовсім не мати позитивного ефекту. Навіть якщо медикаменти і допомагають, таке лікування пов'язане з низкою труднощів: звикання до препаратів, необхідність додаткових ліків для нейтралізації побічних ефектів і т.д.

Так чи інакше, комплексне лікування хронічного болю може включати:

• прийом знеболювальних препаратів (найчастіше – протизапальних);
• прийом антидепресантів при депресії (з метою впливу на процеси, що протікають у центральній нервовій системі);
• психотерапію, яка спрямована на розрив зв'язку між страхом, тривогою, депресією та болем, метою якої є покращення психологічного та психічного стану.

Також бажаними будуть аутотренінг та методики релаксації.

Важливим елементом лікування хронічного больового синдрому є правильна взаємодія хворого із родичами та ближнім оточенням.

По-перше, хронічні болі є проблемою тривалою, а тому оточуючі просто звикають до постійних скарг хворого. Згодом сім'я та друзі взагалі можуть почати жартувати з приводу хвороби, не враховуючи при цьому, що суб'єктивно болі можуть приносити сильне страждання, яке людині складно перемагати. Родичам бажано підходити до проблеми хронічного болю вкрай делікатно: не заохочувати надмірно розмови про хворобу, а й уміти надати емоційну підтримку.

По-друге, дуже сильно підтримати хворого може супровід близької людини під час походів до лікаря та проведення різних процедур – діяльна підтримка показує хворому, що він не залишиться наодинці зі своїм болем.

В цілому ж, психотерапевтична робота та підтримка з боку рідних має бути спрямована на розрив «порочного кола» з болю, страху та депресії – розрив цього кола допомагає хворому позбутися болю або зменшити його інтенсивність.

Основна функція болю – сигнальна. Больовий синдром, що викликає дискомфорт, а часом і досить суттєві муки, є невід'ємною частиною нормального функціонування людського організму. Миттєва реакція на гострий біль дозволяє уникнути травм та опіків. Наростаючий тривалий біль, що супроводжує багато захворювань, змушує приймати щадну вимушену позу. При запальних процесах, переломах, хворобах внутрішніх органів біль сприяє створенню сприятливих умов для якнайшвидшого одужання – нерухомості та активного перебігу відновлювальних процесів.

У нормі біль пов'язаний із конкретним порушенням. Вона слабшає, а потім повністю зникає в міру лікування. Однак нерідкі випадки, коли зв'язок болю з фізичними причинами втрачається. Під впливом комплексу зовнішніх і внутрішніх чинників і натомість нестійкої психіки чи наслідок сильного стресу може формуватися синдром хронічного болю, не обумовлений будь-яким соматическим розладом.

Найбільш поширені види хронічного болю:

• Головний біль;
• Біль у спині;
• Біль у черевній порожнині;
• Кістково-суглобовий біль.

2. Причини хронічного болю та фактори ризику

Хронічний біль не є наслідком самонавіювання чи симуляцією. Вона так само реальна, як будь-який сигнальний біль. Нерідко навіть складно виявити певну циклічність чи зв'язок розвитку нападу хронічного болю з будь-якими чинниками чи подіями. Спочатку біль у тій чи іншій частині тіла може бути поєднаний з певним захворюванням. У нормі вона має бути обмежена у часі періодом одужання. Якщо ж вона продовжує проявлятися і після лікування, варто говорити про розвиток хронічного болю психогенного характеру. У групі ризику з цього явища перебувають пацієнти, які страждають на наступні захворювання:

• депресія;
• астенія;
• психози, маячні стани, шизофренія;
• наркоманія та алкоголізм;
• Істеричний тип особистості.

Хоча в цьому списку бачимо досить важкі діагнози, ризик зіткнутися з хронічним болем має кожен. Наприклад, хронічний біль голови дуже поширена як відокремлене явище, не пов'язане з будь-якими органічними порушеннями. Схильність до розвитку синдрому хронічного болю показують люди, які перебувають у межах певних умов, таких як:

• тяжкий непрохідний стрес (наприклад, втрата близької людини);
• високий рівень відповідальності;
• важкі умови праці чи нецікава робота;
• тривалий конфлікт;
• підсвідоме бажання уникати участі у чомусь;
• соціальна чи психологічна залежність від іншої людини.

Крім того, частою причиною хроніфікації болю є саме очікування нового больового нападу за наявності будь-якого захворювання, особливо небезпечного або несучого ризику інвалідизації.

3. Ознаки та діагностика хронічного болю

Відрізнити хронічний біль і натомість справжніх соматичних захворювань досить складно. Проте з усунення фактичних порушень, її ознаки стають очевиднішими.

Для хронічного болю характерні такі ознаки:

• тривалості понад 3 місяці більше половини всіх днів кожного місяця;
• переважне прояви у денний час;
• потреба хворого говорити про свій біль та яскраво описувати її характер;
• найчастіше неясна локалізація чи поєднання больового синдрому в незв'язаних віддалених областях організму;
• почуття страху, очікування нового нападу, яке сягає обмежень у спосіб життя, колі спілкування, діяльності;
• тенденція до усунення болю при відвідуванні лікарні;
• загострення болю в обставинах, що її викликали (на роботі, у присутності певної людини, при відвідуванні будь-якого місця).

Характер болю може бути дуже різним: біль тупий, нелокалізований, здавлюючий, розпираючий, ниючий. До синдрому хронічного болю також можна віднести регулярне почуття «ватної» голови, «тяжкості» у животі, «здавлення» грудної клітки, поколювання чи оніміння в попереку, судинні спазми.

Діагностика хронічного болю, перш за все, має бути спрямована на виключення зв'язку больового синдрому з будь-яким органічним порушенням. Сила болю вимірюється лише суб'єктивними стражданнями пацієнта. Характер відчуття, що турбують, також описується зі слів хворого. Для більш точного визначення морфологічного джерела болю та психологічного фону, що послужив ґрунтом для її розвитку, застосовуються такі методики:

• збір анамнезу та виявлення провокуючих факторів;
• фізикальне обстеження;
• аналіз загального неврологічного статусу;
• оцінка функцій координації, рівноваги, чутливості; перевірка безумовних рефлексів;
• УЗ-діагностика, МРТ, ЕКГ, ЕМГ та ЕНМГ, рентгенографія, лабораторні дослідження (для підтвердження відсутності зв'язку болю з будь-якими захворюваннями та патологічними процесами).

4. Лікування хронічного болю

Оскільки явище хронічного болю стоїть на стику фізіології та психології, похід до лікування цього ряду захворювань повинен мати комплексний характер. Індивідуальний лікувальний план має охоплювати три напрями: загальне зміцнення організму, підвищення витривалості до фізичних та психічних навантажень, розвиток навичок самоаналізу та самоконтролю. З цією метою застосовуються такі методики:

• Фармакологічне лікування (болезаспокійливі та заспокійливі препарати). Варто розуміти, що медикаментозне усунення болю має побічний ефект звикання. Таблетки та мазі хронічний біль знімають, проте тривалий прийом лікарських препаратів несе ризик розвитку залежності, порушень сну, послаблення пам'яті, зниження працездатності.
• Фізичні методи лікування включають мануальну терапію, черезшкірну електронейростимуляцію, лікувальну фізкультуру, масаж, теплові процедури рідше – електростимуляцію спинного та головного мозку. Їх ефективність багато в чому залежить від причин, що послужили тлом для розвитку хронічного болю.
• Психологічні методи лікування найбільш ефективні (поведінкова терапія, йога, когнітивно-поведінкова терапія, ведення щоденника самопочуття). Помічено, що у таких хворих ступінь больового синдрому обернено пропорційна значущості їх страждань для оточуючих. У зв'язку з цим сама собою будь-яка психологічна допомога дає позитивний результат, оскільки пацієнт бачить серйозне ставлення до своєї проблеми. З боку близьких підтримка може полягати уважно до кожного чергового нападу.

У жодному разі не можна ставити під сумнів реальність хронічного болю і переконувати хворого в тому, що вона є результатом самонавіювання. Зневажливе ставлення лише посилює хронічний больовий синдром. Навпаки, хворі мають можливість ділитися змінами у своєму стані, мають непоганий шанс повністю позбутися цієї недуги.

Хронічний біль (ХБ) значно відрізняється від гострого болю за різноманітними проявами, зумовленими сталістю та силою почуття болю, а також часто виникає резистентністю до різних лікувальних впливів.

ХБ займає одне з провідних місць в онкології серед тяжких патологічних синдромів та зустрічається приблизно у 70-90% хворих на стадії генералізації онкологічного процесу. У зв'язку з цим у програмі ВООЗ з боротьби проти раку велика увага приділяється медичним, соціальним та гуманним аспектам допомоги цим хворим. Однак, незважаючи на важливість цієї проблеми, досі не знайшли оптимального вирішення багато питань, що обумовлено низкою медичних, соціальних та фінансових проблем. "Епідемія болю" - так характеризувала ВООЗ ситуацію у багатьох країнах світу.

Що таке біль? Міжнародна асоціація з вивчення болю IASP дає найбільш повне визначення хронічного больового синдрому, що відображає його природу та механізми розвитку: "Біль - це неприємне відчуття та емоційне переживання, які пов'язані з реальним або можливим пошкодженням тканини або описується, виходячи з такого ушкодження. Біль завжди суб'єктивний. . Кожна людина пізнає застосовність цього слова через переживання, пов'язані з отриманням будь-якого ушкодження у роки його життя " , тобто. біль – це соматопсихічний феномен.

Зважаючи на те, що біль має багаторівневу природу, часто необхідно міркувати про неї, користуючись концепцією тотального болю. Ця концепція вказує на те, що страждання має фізичний, психологічний, соціальний та духовний аспекти, з якими не можна не зважати на лікування ХБ.

Фізичні фактори страждання: симптоми хвороби, що обмежують повсякденне життя хворого; побічні ефекти лікування; Інші симптоми.

Психологічні чинники: гнів; розчарування; зіткнення з бюрократією/розпач; приховування діагнозу від хворого/почуття ізоляції; відгородженість лікарів від спілкування з хворим/почуття безпорадності; неадекватне лікування/гнів та втрата довіри з боку хворого; страх лікарні/тривожність; страх болю/тривожність; перестають відвідувати друзі/хворий почувається покинутим і нікому не потрібним.

Соціальні чинники: втрата статусу/занижена самооцінка; втрата доходів від праці/почуття своєї марності та хвилювання про фінансові проблеми; тривога про фінансове становище сім'ї; почуття, що ти нічого не можеш; втрата впевненості/зниження самооцінки; безсоння та хронічна втома.

Духовні чинники: • духовні метання; страх смерті та страх перед процесом вмирання; почуття провини ("мене звинувачують"); втрата впевненості у майбутньому - втрата надії; філософські проблеми (страх невідомості) та ін.

Ще за темою 3. ХРОНІЧНИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ:

1. Глава I МІСЦЕ СИМПТОМАТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ У ЛІКУВАННІ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ
2. Глава V СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДИСПЕПСІЧНОГО СИНДРОМУ ПРИ ПОШИРЕНИХ ФОРМАХ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН
3. Модель структури організації допомоги інкурабельним онкологічним хворим у регіонах РФ.
4. РОЗДІЛ 3. СТАНДАРТИ ЕТАПНОГО ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ І ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ У ГРОДНЕНСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Мета даної публікації - прагнення чітко викласти проблеми, які постають перед фахівцями з лікування хронічного болю: які матеріально-технічні та фізичні витрати очікують адміністраторів охорони здоров'я та практичних лікарів, які економічні та моральні придбання. Наголошуємо: мова піде про хронічний больовий синдром, про біль-хворобу, а не про гострий біль-симптом, з яким анестезіологи-реаніматологи в даний час справляються досить успішно.

Потреби суспільства та розуміння важливості проблеми болю сприяли появі в деяких розвинутих країнах спеціалізованих “клінік болю”, профільних відділень у медичних центрах та університетських клініках.

Лікування пацієнтів з хронічними больовими синдромами, що проводиться в цих клініках, дозволяє надавати їм значно більш ефективну і грамотно побудовану спеціалізовану допомогу, істотно підвищує позитивний ефект від лікування, сприяє якнайшвидшому відновленню працездатності пацієнтів або їх соціальній адаптації.

На жаль, проблема хронічного болю абсолютно ігнорується російськими страховими компаніями та охороною здоров'я як неіснуюча. У нас все ще немає офіційної статистики з цього приводу, хоча, виходячи з пропорцій населення, зовсім нескладно підрахувати, що в Росії страждають мільйони людей від різних видів хронічного або часто рецидивуючого болю. А враховуючи нинішній стан економіки держави, мабуть, у найближчому майбутньому не слід сподіватися на якесь суттєве бюджетне фінансування для вирішення цієї проблеми.

Мультидисциплінарний науковий центр "Інтегративна медицина" створений при РНЦХ РАМН на базі науково-консультативного відділення (поліклініка) та відділення терапії больових синдромів у 1993 році. Мета створення центру - надати можливість пацієнтам, які страждають на різні види больового синдрому, супутню патологію та функціональні порушення, отримати спеціалізовану медичну допомогу, а медичним працівникам на цілком законній підставі мати додатковий заробіток.

Організаційно-правова форма нового структурного підрозділу РНЦХ – закрите акціонерне товариство, де єдиний його засновник – державна установа, яка володіє 51% акцій. Інші акції розподілені серед співробітників РНЦХ і не можуть передаватися (продаватись) стороннім фізичним чи юридичним особам. Вся фінансово-господарська діяльність контролюється та визначається загальними зборами. Прибуток від комерційної діяльності в основному йде на закупівлю медикаментів, обладнання та витратних матеріалів для досліджень; конкретні статті видатків затверджуються на щорічних загальних зборах акціонерів.

Центр “Інтегративна медицина” має ліцензію практично на всі види медичної діяльності (від лікарсько-контрольної комісії та всіх видів лікувально-діагностичної практики до випробувань та розробки нової медичної техніки), що значною мірою зумовлює успіх фінансово-господарської діяльності у нинішніх економічних умовах.

Як результат тривалого наукового дослідження проблеми діагностики та лікування хронічного болю та практичних досягнень у цій галузі в Центрі сформувався наступний склад фахівців, які працюють у відповідних лабораторіях:

• основні фахівці: анестезіологи, невропатологи, психоневролог, ортопедтравматолог, фізіотерапевти, рефлексотерапевти, мануальний терапевт, лікар ЛФК, масажисти, медичні сестри та молодший медичний персонал;
• консультанти: нейрохірург, мікрохірург, судинний, торакальний та інших профілів хірурги, терапевти (кардіолог, гастроентеролог та ін.), уролог, гінеколог, ЛОР, офтальмолог, ендокринолог, дерматолог, спеціалісти з функціональної діагностики;
• діагностичні лабораторії: експрес-діагностики, клінічної, функціональної, імунології, радіоізотопної, ультразвукової, ендоскопічної, рентгенодіагностики та комп'ютерної томографії, термокартування, профілактики та лікування інфекцій.

У центрі застосовуються нові діагностичні та лікувальні методики (табл. 1 та 2). Звичайно, такий підбір фахівців, з широким спектром діагностичних та лікувальних методів, під силу лише досить великим науково-дослідним центрам та багатопрофільним клінічним лікарням. У практичній медицині спочатку цілком можна обійтися 25-33% зазначеного переліку фахівців і методів, а в міру набуття навичок, досвіду роботи, відповідної апаратури та обладнання можна розширювати і обсяг допомоги. Мінімально достатнім слід вважати наступний склад фахівців: два анестезіологи (один з них повинен мати підготовку з виконання лікувальних блокад, а другий володіти методами рефлексотерапії в обсязі, необхідному для лікування болю, у тому числі елементами мануальної терапії), психоневролог (або невропатолог та психіатр) та фізіотерапевт. Ці фахівці ex consilio визначають стратегію та тактику лікування кожного пацієнта, а також необхідність додаткових досліджень та консультацій. Найчастіше доводиться вдаватися до консультацій фахівців, що є у кожній поліклініці чи лікарні (хірурга, гінеколога, стоматолога тощо).

Таблиця 1. Методи діагностики хронічного болю

Специфічні	Комп'ютеризована візуальна аналогова шкала болю Модернізований опитувальник болю Mc'Gill у тій чи іншій модифікації Оцінка стану тригерних точок Визначення больових порогів на електророздратування Комп'ютерна пульсометрія Omura-тест Метод Ryodorraky Електропунктурна аурикулярна та корпоральна діагностика та ін.
Загальноприйняті	Рентгенографія та рентгеноскопія Комп'ютерна та ЯМР-томографія Ультразвукова діагностика судин, серця, органів черевної порожнини та ін. Електроміографія та електрокардіографія Ендоскопія Термографія, у тому числі комп'ютерне термокартування, та інші методи

Слід спеціально відзначити, що в даний час (накази МОЗ РФ №364 і 365 від 10.12.1997) рефлексотерапія та мануальна терапія вперше набули статусу офіційно існуючих у Росії спеціальностей. Середній медперсонал залучають при необхідності для виконання конкретної роботи (масажу, фізіопроцедур, маніпуляцій, блокад тощо). Медреєстратор цілком справляється із функцією касира.

Організацію роботи протибольового центру, як показав досвід, з успіхом беруть на себе анестезіологи, будучи найбільш ініціативними, поінформованими про стаціонарну та амбулаторну діяльність лікарні людьми, які, як правило, добре ладнають із керівництвом, колегами та персоналом. Якщо у вашому лікувальному закладі є всі перераховані передумови, то група однодумців може виступити з ініціативою організації протибольового центру з метою забезпечення додатковим ЛЕГАЛЬним заробітком ВСІХ фахівців лікарні або поліклініки. Подальші організаційні дії не становлять великих проблем. Керівництво лікувальної установи або ініціативна група виносить на загальні збори співробітників питання про створення закритого акціонерного товариства (або іншої більш зручної для колективу структури), приймається статут та здійснюється реєстрація нової юридичної особи, укладається договір, за яким установа передає протибольовому центру у користування необхідні площі або ж робочі місця та необхідне обладнання. Залишається виконати одну умову – запровадити єдину штатну посаду – бухгалтера, а також придбати та зареєструвати касовий апарат.

В даний час вже є нормативні акти щодо ціноутворення медичних послуг. Усі співробітники, чия консультативна та лікувальна діяльність користуватиметься попитом у населення, працюють у центрі за договором підряду у вільний від основної діяльності час. Відсоток відрахувань від загального обсягу грошових коштів, що надходять на заробітну плату, так само як і на розвиток, визначає загальні збори акціонерів з урахуванням податків та ін.

Таблиця 2. Методи лікування хронічного болю

Немедикаментозні	Класична корпоральна акупунктура Аурикулярна акупунктура Мікроіглотерапія та поверхнева голкотерапія ECIWO та Су-Джок-терапія Електроакупунктура та електропунктура Черезшкірна електронейростимуляція Резонансна електропунктурна аналгезія та терапія Світло-, термо-, лазеропунктура КВЧ-терапія та мікромагнітотерапія Гірудо- та апітерапія Вакуумний, точковий та класичний масаж, вібраційна рефлексотерапія ЛФК та ​​мануальна терапія в різних варіантах Звуко-, арома- та музикотерапія Аутотренінг з біологічним зворотним зв'язком та ін.
Фармакотерапевтичні	Блокади різного типу (епідуральні, епіплевральні, провідникові та ін.) Фармакопунктура (мезопунктура) Фармакотерапія аналгетиками, седативними, протизапальними, релаксуючими та іншими препаратами
Гомеопатичні, Фітотерапевтичні та інші нестандартні методи

Протибольовий центр повинен будувати свою роботу, орієнтуючись в основному на амбулаторних хворих, що, однак, не виключає за необхідності госпіталізації для детальнішого обстеження та лікування, а також можливість обслуговування колективів підприємств на договірній основі.

Обсяг послуг залежить від рівня професійних навичок у персоналу. Виходячи з принципу мінімальної достатності, економічної рентабельності можна досягти за наявності в переліку медичних послуг наступних позицій:

• класична акупунктура;
• мануальна терапія;
• лікувальні блокади та фармакопунктура;
• лікувальні масажі: вакуумний, сегментарний, точковий;
• інтегративні методи впливу (ЧЕНС, КВЧ та ін.);
• комбінована рефлексотерапія із психотропними засобами;
• Фізиотерапевтичні процедури.

Наведений перелік впливу може бути освоєний і застосований будь-яким фахівцем протибольового центру - навчання цим методам сьогодні у Росії ведеться у багатьох спеціалізованих установах.

Дещо окремо стоїть група пацієнтів з хронічним болем онкологічного походження, тобто хворі, що входять до компетенції паліативної та хоспісної служби онкодиспансеру. За сучасними критеріями наведені вище методи прирівняні до фізіотерапевтичних процедур, а тому не застосовні в онкології, хоча є результати досліджень, проведених у багатьох університетських клініках світу, що показують ефективність методів інтегративної медицини у купіруванні онкологічного болю. Разом з тим, на нашу думку, будь-який спосіб, що полегшує біль у термінальній стадії онкологічного захворювання, заслуговує на найуважніше ставлення та вивчення.

До Центру звертаються пацієнти з різними станами та захворюваннями. Больові синдроми представлені у табл. 3 в прогресії, що зменшується.

Як було сказано вище, всі методи впливу ми поділяємо на інвазивні та неінвазивні, фармакотерапевтичні та немедикаментозні. Вибір оптимальних комплексних методів лікування та їх інтеграція ґрунтувалися на застосуванні понад 150 класичних традиційних та сучасних лікувальних методик.

На кожному етапі лікування вибір і послідовність застосування методик визначалися індивідуально, залежно від етіологічних і симптоматичних проявів больового синдрому і ступеня вираженості функціональних розладів, що його супроводжують.

Таблиця 3. Больові синдроми у порядку зменшення інтенсивності болю

Болі, пов'язані з патологією та пошкодженнями опорно-рухового апарату (вертеброгенні – рефлекторні та компресійні синдроми, внаслідок артритів та артрозів, надриву м'язів та зв'язок, переломів, міозитів, міофасцитів та ін.) Невралгії периферичних нервів, плексалгії та інші болі, пов'язані з патологією та ушкодженнями структур периферичної нервової системи Головний біль різного генезу та виду (мігрень, головний біль внаслідок вертебробазилярної недостатності, церебральної ангіодистонії та ін.) Вісцеральний біль (кардіалгії, біль при гастритах, гастродуоденальних виразках, загострення хронічного холецистопанкреатиту, хронічного коліту та ін.) Герпетичні та постгерпетичні невралгії Судинні ішемічні болі в кінцівках (хвороба Рейно, ендартеріїт) та болі внаслідок венозної недостатності Щелепно-лицьові болі та болі порожнини рота (невралгія трійчастого нерва, при дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів та ін.) Фантомні та культові болі, каузалгії Болі внаслідок захворювань та ушкоджень структур центральної нервової системи (постинсультні та ін.) Психогенні болі (при неврозах та ін.)

Зазвичай пацієнти приходили до нас вже після проходження лікування в багатьох інстанціях, але з колишніми скаргами, тому найчастіше нам доводилося починати лікування з усунення больового синдрому наступними фармакотерапевтичними методами.

• При різко вираженому болісному больовому синдромі, зумовленому злоякісними новоутвореннями органів черевної порожнини та малого тазу, фантомними та каузалгічними болями, використовували епідуральну аналгезію. Пункцію та катетеризацію епідурального простору проводили відповідно до загальноприйнятих рекомендацій. Анальгезію здійснювали введенням наркотичного анальгетика морфіну (0,1 - 0,3 мл 1%-ного розчину 10 мл фізіологічного розчину) один раз на добу. Переваги даного методичного рішення полягають у тому, що досягається хороший аналгетичний ефект при мінімальному введенні препарату, немає потреби у частих повторних введеннях, що знижує ризик інфікування епідурального простору. Метод використовували як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Побічних ефектів, таких як гіпотонія, ортостатичний колапс, депресія дихання не спостерігалося.
• Метод регіонарної аналгезії застосовувався на лікування практично всіх видів больових синдромів. Аналгезію здійснювали введенням 0,75-1%-них розчинів місцевоанестезуючих засобів (бупивокаїн, лідокаїн). Для верхніх кінцівок використовувалася блокада Куленкампфу, блокада аксиллярного нерва з накладенням джгута; для нижніх кінцівок – блокада стегнового, сідничного, зовнішнього шкірного, замикаючого нервів. Лікувальні сеанси призначалися в міру необхідності, але не частіше одного разу на два дні, як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.
• Суть методики фармакопунктури полягає у введенні мікродоз сучасних фармацевтичних препаратів у точки класичної акупунктури. Метод застосовувався для лікування всіх видів больових синдромів, супутньої патології та функціональних розладів, таких як бронхіальна астма, порушення моторики кишечника, порушення сечовипускання, свербіж шкіри, невралгії, у тому числі герпетичні, невропатіі, неврити. Вводилися ненаркотичні анальгетики (трамал, бутарфанолтартрат, анальгін, баралгін) та місцеві анестетики. У комплексі з ними залежно від причини, що викликала больовий синдром, призначалися гормони та інші протизапальні препарати та антигістамінні засоби, вітаміни групи В. Препарати вводили в класичні точки акупунктури за індивідуально підібраним рецептом, виходячи з найболючіших (тригерних) зон. Оптимальним можна вважати запровадження препаратів за допомогою оригінальних наборів разових шприців, що мають у тубусі дві-три послідовно розташовані ємності, що містять місцевий анестетик, вітаміни групи В та гормональні засоби. Введення препаратів здійснюється за допомогою однієї ін'єкції, що зменшує травматичність, підвищує точність введення та оптимізує дозування ліків. Ми також використовували послідовну насадку на одну ін'єкційну голку двох-трьох шприців, що містять препарати, підібрані за індивідуальним рецептом. Обидві методики можуть виконуватися за принципом введення політопного препаратів.

Вибір інтеграційних методів рефлексотерапії для лікування пацієнтів з хронічним больовим синдромом заснований на тяжкості його проявів, тобто інтенсивності та тривалості, психоемоційної виснаженості пацієнтів, пов'язаної з низькою ефективністю тривалого використання традиційних анальгетичних засобів (наркотичних та ненаркотичних). Ми виходили також з того, що травматичність інтегративних методів клінічної рефлексотерапії не повинна перевищувати тяжкість проявів больового синдрому і має бути суб'єктивно не обтяжливою для пацієнта.

Об'єктивна характеристика ефективності інтегративних методик рефлексотерапії, заснованих на дії на біологічно активні точки та зони, виконана на основі аналізу результатів комп'ютерного термокартування та розрахунку споживаної кількості анальгетиків до та на фоні лікування. Хороша суб'єктивна переносимість хворими цих методик підтверджується дослідженням гемодинамічних показників та циклічних нуклеотидів до та після дії. Усі використані нами методи рефлексотерапії знижують адренергічну стимуляцію, завдяки чому ліквідується артеріолоспазм та покращується мікроциркуляція тканин.

Результати впровадження в практику клінік болю інтегративних методів клінічної рефлексотерапії при лікуванні важких больових синдромів від травматичних хірургічних (руйнування передньої частки гіпофіза та френотомія) та променевих методів свідчать на користь інтегративної рефлексотерапії.

Хронічний більє надзвичайно поширеним та недооціненим явищем. За даними Російської асоціації з вивчення болю поширеність хронічних больових синдромів у Росії варіюється від 13,8% до 56,7%, становлячи в середньому 34,3 випадки на 100 осіб (Яхно Н.Н. та співавт., 2008). Пацієнт із хронічним больовим синдромом часто перестає звертати на біль увагу, починає сприймати її як щось належне та неминуче та продовжує займатися своєю нормальною повсякденною діяльністю. У багатьох випадках пацієнти з хронічним больовим синдромом навпаки стають надмірно підлеглими та залежними: вони вимагають до себе більшої уваги, почуваються серйозно хворими, починають більше відпочивати та знімають із себе відповідальність за виконання деяких обов'язків. Це перешкоджає процесу одужання та затягує його. Далі будуть перераховані додаткові характерні ознаки хронічного больового синдрому: 1. його/її увага постійно зосереджено болю; 2. він/вона постійно скаржиться на біль; 3. пацієнт драматизує свої болючі відчуття і всім своїм виглядом демонструє, що хворий (наприклад, гримасує, охає, стогне, кульгає); 4. він/вона користується великою кількістю різних лікарських засобів; 5. він/вона починає частіше звертатися за медичною допомогою і 6. його/її сімейні стосунки змінюються на гірший бік. Чоловік/дружина пацієнта з ХБС також відчувають занепокоєння, депресію та страх. Розглянемо основні засади діагностики хронічного больового синдрому.

ДіагностикаХронічний больовий синдром включає кілька положень. Виняток можливих соматичних (органічних) факторів, що спричиняють біль. Так, у разі хронічних болів у лівій половині грудної клітки виключають ішемічну хворобу серця. При болях у малому тазі виключають гінекологічні, урологічні та інші причини больового синдрому; у разі головного болю – об'ємні процеси в порожнині черепа, аномалії краніовертебрального переходу, патологію шийного відділу хребта тощо. У тих випадках, коли органічна патологія виключена або її наявність не може пояснити тривалість та характер болю, діагностика хронічного больового синдрому проводиться з використанням вказаних нижче критеріїв:

1. уточнення тимчасових характеристик болю: протягом 3 (трьох) місяців і більше хворий відчуває біль, який триває більшу частину дня і не менше 15 днів протягом 1 місяця;

2 . якісні характеристики болю: 2.1. біль монотонного характеру, що періодично посилюється до нападу; 2.2. використання для опису болю інших термінів, наприклад, «несвіжа», «ватна» голова, «закладеність» у лівій половині грудної клітки, «тяжкість» у животі, «неприємне лоскотання» в ділянці попереку тощо; 2.3. сенестопатична забарвлення болю: при розпитуванні хворі повідомляють, що вони відчувають «утруднення у проходженні крові по судинах», «ніби щось ворушиться чи переливається в голові» та інші подібні феномени;

3 . локалізація болюзавжди значно ширше, ніж хворий ставить; так, у хворих з хронічними болями в попереку часто виявляються головний біль, біль у серці, животі та ін; при пальпації такі хворі відчувають хворобливі відчуття значно ширше, ніж у первинно пред'явленій ділянці;

4 . больова поведінка: в залежності від локалізації болю воно включає різні поведінкові патерни, наприклад, маркування «хворого» органу - його іммобілізація, постійне розтирання шкіри в області серця або обмежувальна поведінка, наприклад, уникнення звичайної фізичної активності, жорстка дієта для запобігання болю в животі, регулярний прийом аналгетиків за відсутності ефекту від них, виклик «швидкої допомоги» та ін.);

5 . психогенез болю : щодо анамнезу хворих нерідко з'ясовується, що у дитинстві хтось із близьких родичів страждав болями, причому частіше у тієї ж локалізації, як і в хворого; нерідко сам хворий відчував біль або спостерігав їх в емоційно насичених ситуаціях, наприклад, смерть батька від інфаркту міокарда з вираженими болями або головний біль, що призвели до інсульту і т.д.;

6 . второвані шляхи: дебют або загострення хронічного болю після травм, оперативних втручань, інфекційних захворювань; наприклад, хронічні «посттравматичні» головні болі протягом багатьох років після легкої черепно-мозкової травми або хронічні післяопераційні абдоміналгії, зазвичай поточні під маскою «спайкової» хвороби;

7 . синдромальне оточеннявключає психовегетативні та мотиваційні розлади; при активному та цілеспрямованому розпитуванні у цих пацієнтів вдається виявити неакцентовані хворим порушення сну, апетиту, зміну маси тіла, зниження лібідо, постійну слабкість та стомлюваність, труднощі дихання, серцебиття та інші симптоми, що свідчать про порушення вегетативної нервової системи.

Для оцінки багатофакторного больового синдромунайчастіше користуються спеціально розробленою анкетою McGill. Ця анкета містить 20 груп прикметників, які описують біль. Пацієнта просять підкреслити по одному слову з кожної групи, яке найбільш точно відображає його больові відчуття. Шкала McGill дозволяє виміряти сенсорну, емоційну та кількісну складові больового синдрому; отримані дані, хоч і не виражаються в абсолютних величинах (тобто не є параметричними), проте піддаються статистичній інтерпретації. Труднощі при оцінці по анкеті McGill виникає лише в тому випадку, коли пацієнт погано знайомий з мовою.

Для оцінки психологічної складовоїхронічного болю у пацієнтів із хронічним больовим синдромом найчастіше користуються розробленим у Міннесоті «Багатофазним персоніфікованим опитувальником» (MMPI). Пацієнти з хронічним больовим синдромом мають підвищені показники у наступних трьох номінаціях шкали MMPI: іпохондрія, істерія та депресія. Поєднання цих патологічних станів, що зветься невротичної тріади, досить добре відображає психологічний статус пацієнтів з хронічним больовим синдромом.

На початкових етапах обстеження пацієнта з хронічним больовим синдромом іноді проводять оцінку рівня депресії (за анкетою та шкалою депресії Beck) та тривоги (за анкетою та шкалою тривоги Spielberger). При обстеженні пацієнтів із хронічним больовим синдромом звертають особливу увагу на такі клінічні ознаки, як надмірна увага індивіда до свого соматичного стану, пригнічений настрій та безпорадний/безнадійний погляд на життя. Нижче перераховані деякі специфічні характеристики болю, які вказують на погану психологічну переносимість ноцицептивних стимулів:

1 - біль не дає людині можливості виконувати свої повсякденні обов'язки, проте не заважає їй спокійно лягти спати;
2 - пацієнт жваво і яскраво описує болючі відчуття, що випробовуються, і всією своєю поведінкою демонструє, що він хворий;
3 - він/вона відчуває біль постійно, больові відчуття при цьому не змінюються;
4 - фізичне навантаження посилює біль, а підвищена увага та турбота з боку оточуючих пом'якшують її.

Лікуваннямпацієнта з хронічним больовим синдромом повинні займатися фахівці різного профілю, оскільки хронічний біль поліетиологічний. Якщо брати за мінімумом, то лікувально-реабілітаційна команда має бути представлена ​​анестезіологом, психологом, середнім медичним персоналом та працівником соціальної сфери; у великих центрах боротьби з болем у таку команду входять також невропатолог, ортопед, нейрохірург, фахівець з акупунктури та уповноважена особа, яка здійснює професійно-технічну реабілітацію. За потреби може знадобитися допомога інших фахівців.

© Laesus De Liro