Абдомінальний больовий синдром у дітей (ехографічні варіанти). Функціональні захворювання кишечника у дітей Тактика медсестри при абдомінальній болю у дитини

Абдомінальний синдром є одним з найбільш поширених захворювань органів травлення в даний час. Сильний біль в області живота - тривожний сигнал. Якщо це триває протягом деякого часу, слід негайно звернутися до фахівця. Справа в тому, що дана хвороба найчастіше зустрічається в якості другорядної. Тобто вона випливає з проблем з шлунково-кишковим трактом. Курс терапії синдрому є частиною комплексного лікування, направленого на відновлення органів травлення.

Класифікація

Біль у животі можна розділити на два основних види:

• нетривалі, але характеризуються стрімким розвитком;
• хронічні, які прогресують поступово в міру погіршення стану.

Крім цього, існує ще одна класифікація синдромів за типом появи. Виділяють наступні:

1. Вісцеральні. Абдомінальний синдром утворюється в результаті напруги, яке сприяє подразнення рецепторів. Цей вид болю характерний збільшенням тиску всередині органу через натягу стінок.
2. Парієтальні. Тут на перший план виходять нервові закінчення. Це відхилення відбувається в результаті ураження черевних стінок.
3. Відбиті. Це скоріше підвид вісцеральної болю. Якщо вона проходить з великим напруженням, то переростає в відображену.
4. Психогенні. Розвиток синдрому в цьому випадку відбувається приховано. Зазвичай такого виду біль виникає через депресій. Найчастіше пацієнт навіть не здогадується про наявність проблеми, так як просто не помічає її. Біль в животі супроводжується іншими неприємними відчуттями в області спини або голови.

ознаки захворювання

Абдомінальний синдром, найчастіше, зустрічається у дітей і людей молодого віку. Він характеризується хворобливими відчуттями в животі, які посилюються під час фізичного навантаження. Іноді це стає неможливо терпіти, і деякі пацієнти перестають їсти. В результаті викликається штучна блювота, і людина значно втрачає вагу. Найчастіше перед появою болю, пацієнт відчуває важкість і дискомфорт в області живота.

Синдром абдомінальної болю викликає відрижку і розлад шлунка. Неприємні відчуття вщухають після прийому валідолу і нітрогліцерину. Однак ці лікарські препарати не приводять до усунення проблеми, вони просто на час заглушають біль. Для правильного діагностування хвороби, слід звернути увагу на систолічний шум. Якщо він виявляється в районі пупка (на пару сантиметрів вище), це говорить про пошкодження вісцеральних артерій.

Найбільш небезпечні симптоми

Вище були розглянуті загальні ознаки захворювання, при появі яких потрібно просто звернутися до лікаря. Однак абдомінальний больовий синдром характерний тим, що іноді при його проявах необхідно екстрене хірургічне втручання. Тривожні симптоми:

• збільшення частоти серцебиття (тахікардія);
• апатія, байдужість;
• сильне запаморочення;
• багаторазова блювота;
• непритомність;
• біль посилюється в кілька разів;
• кровотеча.

Якщо виявляються такі ознаки, ні в якому разі не можна ігнорувати, посилаючись на те, що «саме пройде». Це вже серйозна стадія захворювання, і тільки фахівець здатний допомогти в даній ситуації.

Абдомінальний ішемічний синдром

Це захворювання характерно порушенням кровопостачання травних органів. Виникає даний синдром, найчастіше, через пошкодження черевної порожнини. Поразки можуть бути викликані як внутрішнім звуженням, так і зовнішнім тиском. Хвороба протікає досить спокійно, поступово розвиваючись. Синдром характеризується сильними болями в животі, схудненням, а також іншими симптомами відхилень шлунково-кишкового тракту.

Варто зазначити, що виявлення даного захворювання є важку задачу. Це пов'язано з тим, що її ознаки схожі з симптомами інших недуг органів травлення. У більшості випадків вдається діагностувати хворобу тільки під час розтину. Терапія направлена ​​на усунення причин, які сприяли її виникненню. Поліпшення кровообіг - головна мета боротьби з ішемічним синдромом.

Причини появи недуги у дітей

Даним захворюванням страждають в основному діти. У ранньому віці майже у всіх малюків спостерігаються кольки, які можуть стати причиною утворення хвороби. Рекомендується періодично робити УЗД, щоб виявити можливі порушення в будові органів.

Абдомінальний синдром у дітей розвивається через гострі недуг нирок або сечового міхура. У цьому випадку також буде корисно ультразвукове дослідження. Причому воно повинно проводитися двічі: з повним сечовим міхуром і незабаром після спорожнення.

Нерідко у дітей спостерігаються нічні болі в області живота. Вони часто стають причиною госпіталізації дитини. В результаті хірургічного обстеження виявляються патології на зразок апендициту або кишкової непрохідності. Рідше нічні болі характеризуються корекцією внутрішніх органів консервативним шляхом. В цьому випадку втручання лікарів не потрібно.

Іноді неприємні відчуття в животі свідчать про розвиток новоутворень. Тоді потрібна термінова госпіталізація і негайне втручання фахівців. ГРВІ з абдомінальним синдромом зустрічається останнім часом досить часто. У цьому випадку головне - поставити правильний діагноз, щоб лікар призначив найбільш ефективне лікування.

діагностика захворювання

Насправді існує один найбільш ефективний спосіб для виявлення абдомінального синдрому - ультразвукове дослідження. Вже близько 10 років лікарі користуються даним методом, щоб діагностувати недугу. Навіть в даний час нічого кращого ще не придумали.

Для проведення УЗД не потрібно особливої ​​підготовки. Необхідно пропустити прийом їжі, і через певну кількість часу прийти на процедуру. Це залежить від віку пацієнта: наприклад, маленьким дітям досить витримати паузу в 3-4 години, а дорослим - близько 8 годин. Добре було б проводити УЗД вранці, натщесерце. Однак при відсутності такої можливості можна і протягом дня.

Лікування абдомінального синдрому

Терапія цієї недуги безпосередньо залежить від причин, які спровокували його появу. Їх може бути величезна кількість, тому потрібно чітко визначити джерело захворювання. Найчастіше застосовуються в лікуванні препарати, які впливають на рефлекторну ланцюг. З таких медикаментів виділяються спазмолітики. Вони призначаються пацієнтам, у яких проблеми з органами травлення.

У багатьох ситуаціях абдомінальний больовий синдром є не захворюванням, а симптомом. Відповідно усувати його необхідно як ознака. Тобто в першу чергу звернути увагу на нормалізацію функціонування органів травлення та нервової системи. Такий підхід дозволить запобігти утворенню нових патологій і ліквідувати старі.

Необхідно пам'ятати про так званому " синдромі Мюнхгаузена", Коли дитина з спеціфісечкімі особливостями особистості симулює або агравірует свій стан, імітуючи біль в животі і" синдромі Одіссея"З хибно-позитивними симптомами: такі" хворі "змушені проходити тривалий шлях обстеження із застосуванням найсучасніших діагностичних методів, перш ніж вдається відкинути будь-яку патологію.

Врачебнаятактіка при болю в животі у дітей.

Правильна і швидка трактування болю в животі - відповідальне завдання, оскільки з цим пов'язано проведення екстрених заходів. При гострого болю в животі необхідний точний своєчасний діагноз. Велике число захворювань можуть мати катастрофічні наслідки, якщо буде допущено зволікання в постановці діагнозу. Складність інтерпретації больового синдрому вимагає розробки оптимального діагностичного алгоритму.

Загальні положення:

1. Ступінь невідкладності діагностичних заходів

2. Облік провідних клінічних ознак захворювань, що протікають з абдомінальним больовим синдромом

3. Обсяг діагностичних заходів

4. Частотний критерій народження станів, що протікають з синдромом гострого живота в залежності від віку дітей

5. Ступінь надійності і інформативності клінічних і параклінічних даних.

6. Етапність і послідовне виключення найбільш небезпечних захворювань, що протікають з абдомінальним больовим синдромом

7. Часовий фактор

У більшості дітей гострий біль в животі викликана нехірургічними причинами, однак, лікар насамперед повинен виключити загрозливі для життя стани, що вимагають хірургічного втручання і, отже, диференціювати хвороби, що вимагають швидкої діагностики і негайного лікування.

Особливості обстеження дітей з синдромом болю в животі.

Слід пам'ятати, що діти до трьох років взагалі не локалізують свою біль і майже завжди переживають її у вигляді загальної важкої реакції. Будь-які больові відчуття діти молодшого віку локалізують в області пупка, що, природно, не є ні інформативним, ні надійним діагностичним критерієм.

Діти більш старшого вікутеж, як правило, неточно локалізують біль, тому даний симптом має відносне діагностичне значення.

Більш важлива роль об'єктивних локальних даних обстеження:

огляд:загальний вигляд дитини, положення тіла, характер рухливості, міміка і вираз обличчя, конфігурація живота, ознаки здуття кишечника, вид блювотних мас, стільця, сечі.

пальпація:захисне напруження м'язів, їх опір, результати ректального дослідження, характер пульсу.

Аускультація:перистальтический шум, шум тертя запаленої капсули органу (селезінки).

Параклінічні дослідження:ШОЕ, лейкоцитоз, аналізи сечі і калу, рентгенологічне і ендоскопічне дослідження, сонографія.

На першому етапідіагностики виключають найбільш небезпечні захворювання, що вимагають негайної допомоги. Про що сталася катастрофисвідчить наступна клінічна картина: гостре захворювання з сильною гостро розвивається болем в животі і важкий загальний стан. Наступні ознаки вказують на необхідність невідкладних заходів:гостре виникнення болю в животі, блювота, захисне напруження м'язів черевної стінки, важкий загальний стан з переляканим виразом обличчя, запалими очима, загострюючи носом, занепокоєнням, судинним колапсом, затримка стільця, газів або пронос, метеоризм.

Таблиця 1

Ступінь невідкладності діагностичних і лікувальних заходів

при провідному сімлтоме - гострого болю в животі.

Вкрай небезпечні стану	Відсутність крайньої небезпеки
апендицит кишкова непрохідність інвагінація гострий перитоніт гострий ентерит з ексікозом пневмонія міокардит ацетонемическая блювота діабетична кома еклампсіческая уремія уролітіаз менінгіт, енцефаліт отруєння проковтнуті чужорідні тіла ехінококова кіста в сободной черевної порожнини	пієлонефрит аскаридоз хвороба Борнхольм продром кору, гепатиту черевний тиф абдомінальна пурпура хвороба Крона мезентеріальний лімфаденіт остеомієліт крила клубової кістки аднексит больпрі овуляції предменструальная біль виразкова хвороба "Пупкова колька"

У поняття " гострий живіт"включають апендицит, інвагінацію, непрохідність кишечникаі перитоніт. Ці стани потребують особливо ретельний диференціальної діагностики (табл.2)

Таблиця 2

Схема обстеження при гострому животі (Хертл М., 1990)

	Характер болю:колька або тривалий біль блювота:натщесерце, після їди, калових блювота, домішка крові, частота Характер стільця:відсутня слиз, домішки крові, водянистий, кількість, частота Підвищення температури тіла Епідемічний анамнез:гепатит, гастроентерит, хвороба Борнхольм, кір, коклюш
Загальний огляд	Зовнішній вигляд хворого Колір обличчя стан свідомості Емоційний стан Дихання і його особливості
дослідження живота	огляд:випинання, здуття Аускультація:посилені або ослаблені шуми, відсутність їх, особливості локалізації пальпація:починати з лівої клубової області; іноді в різних положеннях; ректальне дослідження; перевірити грижові ворота. Перед пальпацією спорожнити сечовий міхур! Увага! Виключити зворотне розташування органів перкусія:печінка, селезінка, кишечник, дно сечового міхура, пухлини рентгенологічне дослідженнячеревної порожнини в положенні стоячи сонографія
дослідження крові	Повний аналіз крові; мінімум- кількість лейкоцитів
Переважний вік	см. табл.3
Виняток іншої патології	Грудна клітина:аускультація, перкусія, рентгенологічне дослідження (пневмонія, плеврит, оцінка стану серця) Люмбальна пункція:(Менінгіт) Аналіз сечі:білок, цукор, ацетон, жовчні пігменти, осад (нефрит, діабет, гепатит, уролітіаз)

Таблиця 3

Імовірність деяких захворювань брющной порожнини

у дітей різних вікових груп (Хертл Н., 1990)

захворювання	вікові групи
1. кишкова непрохідність
2. атрезія, стеноз кишечника
3. інвагінація
4. Вражена грижа
5. гострий апендицит
6. перитоніт
7. виразкова хвороба	(Перші 3 міс.)
8. ацетонемическая блювота
9. стеноз воротаря	(Перші 3 міс.)

Примітка:

(+++) - велика ймовірність

(++) - середня ймовірність

(+) - мала ймовірність

(-) - не зустрічається

Другий етап діагностики.Після виключення захворювань, що вимагають негайної хірургічної допомоги проводять диференціальну діагностику небезпечних, але не хірургічних захворювань: гострий ентерит з ексікозом, пневмонія, міокардит, ацетонемическая блювота, еклампсія, уролітіаз, менінгіт, отруєння, чужорідні тіла, ехінококова кіста. На даному етапі важливим є пошук ведучих, ключових ознак. Лабораторно-інструментальне дослідження в досить-мінімальному обсязі і з цільовою спрямованістю. Необхідно дотримуватися наступних положень:

1. Особливу увагу звернути на анамнез(Тривалість больового синдрому, гострота болю, її характер, локалізація, супутні болю сімптомиЖ діарея, задишка, ціаноз, блювання, сутінковий стан, лихоманка і ін.

2. об'єктивні дослідження: Має бути максимально повним (нєфіг сіровать увагу тільки на органах черевної порожнини!)

3. Цільове лабораторно-інструментальне обстеження, Яке не потребує значного часу

4. Час, витрачений на обстеження, зменшує можливість адеквиатних невідкладних терапевтичних заходів (небезпечно для життя!), Тому до складних обстежень вдаються тільки в крайніх випадках, а не в першу чергу!

5. Пам'ятати про атипових формах захворювання, особливо у дітей раннього віку з фоновими станами (рахіт, гіпотрофія, анемія), а також з органічним ураженням ЦНС

6. Пам'ятати про "міських" гострого живота ( "ложноабдомінальний" синдром)

Третій етап діагностикиможливий тільки після виключення небезпечних станів (див. табл. 1). На даному етапі диференціюють захворювання, що протікають з синдромом хронічної рецидивуючої болю. Оскільки це найчастіше гастроентерологічні захворювання, то обсяг дослідження може бути розширений: від простих до складних методів з урахуванням інформативності, доступності, економічної доцільності. "Плановий" характер основних гастроентерологічних захворювань дозволяє лікарю більш чітко визначати обсяг обстеження з побудовою діагностичної гіпотези на кожному етапі клінічного аналізу хвороби.

З практичної точки зору можна використовувати наступний діагностичний алгоритм для виявлення причин хронічної рецедівірующая абдомінальної болю.

1. Виявлення найбільш значущих чинників ризику розвитку гастроентерологічної патології (Баранов А.А. та співавт., 1979):

1) Спадкова обтяженість по патології органів шлунково-кишкового тракту

2) Часті простудні захворювання

3) Вірусний гепатит в анамнезі

4) Лямбліоз, аскаридоз

5) Дизентерія в анамнезі

6) Аппендектомия

7) Вогнища інфекції в носоглотці

8) Хронічні захворювання легень

9) Алергічні стани

10) Невротичні стани

У дітей з факторами високого ризику проводиться подальше обстеження на амбулаторному етапі, яке, крім ретельно зібраного анамнезу (1), фізикального дослідження (2)і посіндромную анамнезу клінічних даних, включає рутинні обстеження (3): Аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів, ентеробіоз, лямбліоз, копрограма, посів калу на тифо-паратифозную групу і иерсиниоз.

При необхідності амбулаторно проводять інструментальне дослідження (4):сонографія органів черевної порожнини, холецистографія (при синдромі "правого підребер'я"), ендоскопічне обстеження, визначення стану секреторно-ферментативної функції.

Слід пам'ятати одіагностіческой доцільності кожного методу дослідження, бо інформативність будь-якого обстеження в гастроентерології неввсока. Крім того захоплення інструментальними методами часто призводить до формалізму і появі стереотипних діагнозів "хронічний гастродуоденіт", "дискінезія жовчовивідних шляхів" у переважної більшості дітей з хронічною рецидивуючою болем в животі.

При неможливості точної топічної діагностики на амбулаторному етапі, подальше дослідження проводять в стаціонарних умовахабо в діагностичному центрі. Спектр обстеження на даному етапі визначається клінічними даними, неясністю діагнозу, а також складними і рідко зустрічаються захворюваннями: синдром мальабсорбції, підозра на хворобу Крона, панкреатит, неспецифічний виразковий коліт, вроджені аномалії шлунково-кишкового тракту, синдроми Маллорі-Вейса та Золінгера-Елісона, множинні виразки слизових оболонок шлунка і кишечника, пухлини. Абсолютним показанням для госпіталізації є виразкова хвороба з ознаками кровотечі. На стаціонарному етапі проводять ендоскопічне дослідження, сонографію, рентгенографію (холецистографія, іригографія, контрастне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки), ацідометрію, визначення ферментативної функції, електрофізіологічне дослідження, морфологічне вивчення біоптатів, навантажувальні проби, вивчення окремих біохімічних параметрів крові та сечі, генетичне обследдованіе, вивчення мікробного пейзажу кишечника, лапороскопії і ін.

Хронічна рецидивуюча біль в животі може бути пов'язана з так званим ложноабдомінальним синдромом. Найбільш часті захворювання, що супроводжуються болем у животі, були описані раніше (див. Розділ "ложноабдомінальний синдром" і табл.1).

Лікарська тактика при даних станах складається з пошуку провідних, ключових симптомів внеабдомінальних захворювань і, відповідно, у виборі оптимальних інструментально-лабораторних методів дослідження.

Необхідно пам'ятати і про рідкісних причини болю в животі.

Метаболічні розлади:порфірія, уремія, аддіссоніческій криз.

Гематологічні захворювання:серповидно-клітинна анемія, лейкози.

Токсичні реакції:отруєння важкими металами, лікарська хвороба, реакція на укус комах.

Причиною рецидивуючої абдомінальної болю можуть бути психогенні розлади без соматично-органічного компонента. При підозрі на психогенно-обумовлений абдомінальний синдром (в будь-якому випадку повинна бути виключена органічна природа захворювання) необхідна консультація психолога, психоневролога чи психотерапевта.

Складність інтерпретації болю в животі у дітей, велика кількість абдомінальних і внеабдомінальних причин її вимагає високопрофесійних знань. Точний діагноз при болю в животі ґрунтується перш за все на ретельно зібраному анамнезі, даних фізикального обстеження, доповнених кількома простими лабораторно-інструментальними методами.

"Зусилля і пошук лікаря на шляху до правильного діагнозу сприяють ясності його думок, грі розуму і спортивному напрузі думки (Хертл М., 1990).

Список літератури:

1. Андрєєв І., Вацпаров І., Міхов Х., Ангелів А.- Диференціальна діагностика найважливіших симптомів дитячих болезней.- Софія, 1981

2. Губергриц А.Я. Болі в черевній порожнині і їх діагностичне значеніе.- Київ, 1968.

3. Дарбинян В. Ж., Егішян Р.Е. Абдомінальний біль. Неврологічні і гастроентерологічні диференційно-діагностичні аспекти.- М, 1987.

4. Калюжний Л.В. Системні механізми болю .// Основи фізіології функціональних систем М, 1983.- с.226-242.

5. Лиманський Ю.П. Фізіологія болі.- Київ, 1986.

6. Скумин В.А. Психогенно обумовлені порушення психіки у дітей з хронічними хворобами травної системи // Питання охорони материнства і детства.- 1989.- №8.- с.17-21.

7. Тебенчук Г.М., УНІЧ Н.К., Більська Л.Г. та ін. Синдром болю в животі і його значення в педіатричній практиці // Педіатрія.-1988.-№7.-с.72-77.

8. Хертл М. Диференціальна діагностика в педіатрії. том 1 (пер.с ньому.) - М., 1990.- с. 60-78.

9. Хронічні захворювання органів травлення та розлади харчування у дітей. Навчальний посібник під ред. Александрової Н.І.- Ленінград, 1989.- с.5-57.

10. фунціональном захворювання травної системи у дітей. Навчальний посібник під ред. Білоусова Ю.В. Харків, 1981.

11. Дотвав Д.Г. Аналіз симптомів хвороб верхнього відділу травного тракту // Гастроентерологія. том 1 (пер з англ.) .- М., 1988.- с.56- 110.

12. Apley J. Family patterning and childhood disorders // Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach- Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review of consultation psychiatry and psychosomatic medicine // Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р.201- 224.

Вступ

Болі в животі є однією з найбільш частих причин госпіталізації дітей в стаціонар швидкої допомоги. Попередній діагноз при надходженні таких дітей в клініку найчастіше звучить як "підозра на гострий апендицит", оскільки саме цю, найбільш часту хірургічну патологію необхідно підтвердити або виключити протягом декількох годин динамічного спостереження. З огляду на складність клінічної діагностики гострого апендициту у дітей, були запропоновані численні лабораторні, інструментальні та спеціальні методи дослідження, які, однак, лише до певної міри справляються зі своїм завданням. Найбільш точним методом визнана лапароскопія (инвазивное дослідження, яке потребує проведення наркозу). Можливості ультразвукової діагностики власне гострого апендициту у дітей обмежені необхідністю організації цілодобової ультразвукової служби, певною підготовкою пацієнтів до дослідження і, нарешті, власне фізичними принципами ультразвукового сканування. Вітчизняні та зарубіжні дослідження останніх років, а також значний власний досвід роботи з подібним контингентом пацієнтів показує, що чутливість ультразвукового дослідження в діагностиці гострого апендициту становить близько 80% (оператор - залежна величина), при цьому специфічність досягає 98%.

Величезну роль ультразвукове дослідження (УЗД) має при необхідності диференціювання абдомінального больового синдрому у дітей після клінічного виключення гострого апендициту. Раніше (до широкого впровадження УЗД) такі діти виписувалися додому з діагнозом "кишкова колька" або - "гострий мезаденит". У деяких випадках діти направлялися в спеціалізовані відділення: при виявленні змін в аналізах сечі - в нефрологическое з діагнозом "інфекція сечовивідних шляхів", при виявленні патологічних змін у дівчаток - в гінекологічне відділення. Окрему групу становили діти з інфекційними захворюваннями (ГРВІ, кишкова інфекція та ін.).

Метою даного дослідження є демонстрація можливостей ультразвукової діагностики в диференціальної діагностики абдомінального больового синдрому у дітей в умовах великої багатопрофільної швидкодопоміжної дитячої клініки.

Результати дослідження

За період з січня по червень 2002 року в відділенні УЗД клініки обстежені 3716 дітей, госпіталізованих з діагнозом "підозра на гострий апендицит". У 85% випадків (3159 випадків) УЗД виконувалося після того, як клінічно діагноз був відкинутий. Діти, яким до оперативного втручання УЗД не проводилося, з аналізу виключені. Частота виявлених змін представлена ​​в табл.1.

Таблиця 1. Виявлені при УЗД захворювання.

діагноз	число пацієнтів
	n	%
Зміни підшлункової залози	514	13,83
Мезаденит	438	11,78
гострий апендицит	287	7,72
Деформація жовчного міхура	143	3,84
Цистит, цистоуретрит	97	2,61
гінекологічна патологія	79	2,12
Аномалії розвитку нирок	74	1,99
пієлонефрит	49	1,31
Хронічний пієлонефрит і нефролітіаз	41	1,10
кишкова інвагінація	12	0,30
Калькулез, поліпоз жовчного міхура, відключений жовчний міхур	8	0,21
Пухлини (нирок, заочеревинні)	8	0,21
Гепатит, гострий холецистит	6	0,16
портальна гіпертензія	1	0,02
Чужорідне тіло 12-палої кишки	1	0,02
Ехотратагенной патології не виявлено	1958	52,69
Всього оглянуто дітей	3716	100,00

Деформації у дітей були частою ехографічною знахідкою і аж ніяк не завжди супроводжувалися суб'єктивними скаргами. Для достовірної оцінки форми міхура дослідження проводилося строго натщесерце. При виявленні деформації виконувалося поліпозиційне сканування, дослідження в орто- і кліностазе, що дозволяло диференціювати лабільний характер перегину, який практично не мав клінічного значення. У висновку ультразвукового дослідження фіксувалися тільки стійкі деформації жовчного міхура (рис. 1 а). Також відзначалися зміни його стінок у вигляді невираженого потовщення і підвищення ехогенності.

Ехопрізнакі дрібнодисперсного суспензії в просвіті жовчного міхура у дітей дослідженої групи зустрічалися рідко. Щоб уникнути діагностичних помилок, пов'язаних з виникненням різного роду артефактів при дослідженні жовчного міхура, застосовувалося поліпозиційне сканування, іноді - з легкої компресією на зону інтересу для зміщення прилеглих петель кишечника з газом, які в більшості випадків і були причиною хибнопозитивних результатів.

Ехографіческая картина гострого холециститу у дітей досліджуваної групи зустрічалася рідко, і принципово не відрізнялася від такої у дорослих пацієнтів. На тлі вираженого потовщення стінок міхура (до 3-4 мм, рідко - 5-7 мм) визначалася дисперсная суспензія в його просвіті і зона перифокального зниження ехогенності, відповідна набряклим змін околопузирного тканин. Також рідкісними ехографічними знахідками були конкременти (одиничні або множинні) і поліпи жовчного міхура (рис. 1 б, 6, г).

Мал. 1.Захворювання жовчного міхура.

а) S-образна деформація шийного відділу міхура.

б)Дитина, 5 років, гострий холецистит. Визначається значне, нерівномірне потовщення стінки жовчного міхура, дисперсний компонент в просвіті, перифокальная зона зниження ехогенності, відповідна набряклим зміною околопузирного тканин.

в)Дитина, 13 років. Конкремент жовчного міхура (ехоплотності включення в просвіті з чіткою акустичної тінню.

г)Дитина, 11 років, поліп жовчного міхура (утворення середньої ехогенності, фіксоване до стінки міхура, несмещаемий, без акустичної тіні, при дуплексному допплеровском скануванні визначаються ехопрізнакі кровотоку в поліпі.

Зміни паренхіми підшлункової залози у дітей зустрічалися досить часто, і використання терміна "реактивний панкреатит", часто застосовується поліклінічними педіатрами, представляється не зовсім коректним. Відсутність клініко-лабораторних проявів панкреатиту (і, природно, відсутність морфологічної верифікації патологічного процесу) змусило використовувати в протоколі УЗД поняття "дифузнізміни реактивного характеру". Аналогічні ехографіческіе зміни (нерівномірне підвищення ехогенності в вигляді мелкоточечних ехогенних фокусів) спостерігалося у дітей на тлі кишкової інфекції, ГРВІ, при ексудативному діатезі, бронхіальній астмі та ін. Можливо, морфологічним субстратом цих змін є зміни стінок дрібних судин. На сьогодні доводиться визнати, що дане питання потребує додаткового вивчення. Власне гострий панкреатит у дітей є надзвичайною рідкістю, характеризується дифузним або вогнищевим зниженням ехогенності тканини залози, і проблема ультразвукової діагностики цього стану вимагає спеціального обговорення.

Гострий апендицит мав досить чітку ехографічні картину, однак атиповий розташування відростка (зокрема, ретроцекальное) значно обмежувало можливості ехографічною діагностики, а умова наповнення сечового міхура було строго обов'язковим. Крім того, доводилося враховувати, що:

1. в скане візуалізується тільки фрагмент червоподібного відростка, і судити про стан всіх відділів відростка не завжди можливо,
2. метеоризм значно перешкоджає проведенню дослідження,
3. для проведення ехографічною оцінки черевної порожнини необхідно, щоб сечовий міхур пацієнта був наповнений, що не завжди здійснимо (особливо у дітей раннього віку),
4. деструктивно змінений фрагмент апендикса, коли диференціювання його верств втрачена, буває складно ехографічно диференціювати від трансформованого лимфоузла (особливо - у огрядних дітей).

Червоподібний відросток із запальними змінами візуалізувався у вигляді структури овальної форми з чітко диференційованими шарами (рис. 2). Діаметр його - від 8 мм і вище. У стінці відростка в деяких випадках був зафіксований низько резистивний артеріальний кровотік (в незміненому червоподібному відростку - резистивний індекс артеріального кровотоку зазвичай вище 0,7). У просвіті відростка в одиничних випадках візуалізувалися копроліти. Часто у дітей визначалося невелика кількість нефіксованого рідинного компонента в проекції малого таза (ретропузирно - у хлопчиків, ретроматочно - у дівчаток).

Мал. 2.Гострий апендицит.

а, б)незміненого фрагмента червоподібного відростка в В-режимі та в режимі колірного допплера. Поперечний переріз червоподібного відростка (його фрагмент позначений білою трикутною стрілкою) являє собою округлої форми структуру 5 мм в діаметрі з ехогенності центральною частиною (слизова), гіпоехогенним м'язовим шаром і ехогенності периферичної частиною (серозна оболонка).

Цифрові позначення: 1 - підшкірно-жирова клітковина, 2 - пряма м'яз живота, 3 - клубова артерія, 4 - клубова вена, 5 - клубово-поперековий м'яз, 6 - фрагменти кишкових петель, 7 - тіло хребця.

в, г)Фрагмент червоподібного відростка з запальними измененями (біла трикутна стрілка), діаметр - 9 мм, контур збережений, при допплеровском дослідженні визначається посилення судинного малюнка в стінці відростка, оточений гіперехогенних тканиною (фрагмент сальника).

д, е)Червоподібний відросток із запальною деструкцією (інтраопераційно - гангренозний апендицит). Контури фрагмента відростка нерівні, нечіткі, нерівномірно гіперемована, оточений гетерогенної тканиною (фрагмент сальника, на операції - резецированной).

ж, з)Копроліт в просвіті червоподібного відростка.

Прогресуючі запальні зміни, що супроводжуються деструкцією стінок відростка, приводили до змін ультразвукової картини - контури відростка ставали нечіткими, іноді - втрачалися, навколо відростка іноді визначалися ехогенні ділянки - фрагменти сальника. Аппендікулярние абсцеси визначалися у вигляді відмежованих негомогенних структур, іноді вдавалося диференціювати фрагменти підстави відростка (рис. 3).

Мал. 3.Ускладнені форми гострого апендициту.

а, б)Гангренозний-перфоративного апендицит. Контури відростка нечіткі, погано простежуються, стінки - без посилення судинного малюнка, останній посилений в оточуючих тканинах;

в, г, д)Аппендікулярний інфільтрат при тазовому розташуванні відростка у дитини 3 років. Давність захворювання - не менше 5 діб. Стінки відростка гіперемована, контури його простежуються достовірно.

е, ж)Аппендікулярний абсцес, тривалість захворювання - не менше 2 тижнів. Ретропузирно, кілька правіше середньої лінії визначається гетерогенне фіксоване освіту до 6 см в діаметрі, стінки сечового міхура значно потовщені, в просвіті - дисперсна суспензія. Власне червоподібний відросток не визначається.

з)Аппендікулярний абсцес у дитини 14 років, тривалість захворювання - близько 7 діб. Праворуч від сечового міхура (стінки останнього значно змінені: набряклі, потовщені) визначається фіксоване освіту з нечіткими контурами, гіпо-, анехогенних вмістом.

і)Аппендікулярний абсцес в правій половині живота (біла трикутна стрілка). Відкритої стрілкою показаний нижній полюс правої нирки.

Мезаденит (запальна трансформація мезентеріальних лімфовузлів) часто зустрічався у дітей, що надійшли в клініку з підозрою на гострий апендицит. Після виключення гострої хірургічної патології діагноз у таких дітей нерідко формулюється, як "ГРВІ з абдомінальним синдромом".

При УЗД органів черевної порожнини в правої клубової області і / або трохи вище (паракавальні) визначалися лімфовузли з запальними змінами, які виглядали як поодинокі або множинні (часто - конгломерат) неправильно-округлої форми освіти з рівними, чіткими контурами, зниженої ехогенності (рис. 4 а-г). Максимальні розміри лімфовузлів у дітей при банальному мезадените досягали 25-28 мм. Зазвичай в конгломераті було 2-3 великих лимфоузла, до яких докладати зусиль численні більш дрібні.

Гостре запалення лімфовузлів проявлялося зміною його форми (він ставав більш округлим) і дифузним зниженням ехогенності, при допплеровском дослідженні визначалася гіперемія лімфовузлів у вигляді посилення судинного малюнка зі зниженням резистивного індексу артеріального кровотоку до 0,6 і нижче. У міру стихання гостроти запального процесу ехогенність лімфовузлів підвищувалася, форма ставала уплощенной, лімфовузли поступово (тижні, іноді - місяці) зменшувалися в розмірах і зникали. Ехографічні зміни, розцінюємо як прояви гострої запальної трансформації лімфовузлів (округлої форми, гіпоехогенние, частіше - більш 10-14 мм в діаметрі в залежності від віку дитини), клінічно проявлялися абдомінальним больовим синдромом, у міру стихання запальних змін (плоскі лімфовузли середньої ехогенності) суб'єктивних скарг діти не пред'являли. В одному випадку абдомінальний больовий синдром у дитини був викликаний стороннім тілом дванадцятипалої кишки з розвитком ерозивного гастродуоденіту, мезаденита. Виявлення сторонніх тіл лінійної форми при УЗД є великою складність і можливо тільки при ретельному поліпозиційне скануванні (рис. 4 д-з).

Мал. 4.Зміни лімфовузлів і чужорідне тіло 12-палої кишки.

а, б)Дослідження в В-режимі та допплеровское сканування в енергетичному режимі при мезадените. Дитина, 6 років. Визначається конгломерат гіперемійованих лімфовузлів зниженої ехогенності.

в, г)Збільшені лімфовузли малого таза при лімфосаркомі у дитини 5 років, білої трикутною стрілкою показаний незмінений фрагмент червоподібного відростка.

д, е)Дослідження в В-режимі та дуплексне доплерівське сканування відповідно в околопупочной області праворуч, поздовжній доступ. У просвіті кишки визначається трубчастої форми структура довжиною до 5 см, товщиною близько 3,5 мм. Кровотік в стінці кишки посилений.

ж)Дослідження в В-режимі в околопупочной області праворуч, поперечний доступ. У просвіті кишки визначається кільцеподібної форми включення до 3,5 мм в діаметрі (біла стрілка), важко диференціюється від фрагментів зміненої слизової кишки.

У нашому спостереженні ехографічно був визуализирован фрагмент чужорідного тіла трубчастої форми (паличка від цукерки типу "чупа-чупс") довжиною 5 см, діаметром 3,5 мм в просвіті кишкової петлі в правій половині живота, і ехопрізнакі вираженого мезаденита. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини патологічних включень виявлено не було, в ході повторних досліджень (3 рази протягом 1 доби) положення чужорідного тіла не змінилося, останнє було вилучено ендоскопічно.

Кишкова інвагінація зустрічалася переважно у дітей раннього віку (від 5 до 30 місяців життя), хоча, як казуїстика, спостерігалася і у немовлят 2 місяців, і у підлітків. Власний досвід показує, що про цю патологію необхідно пам'ятати в усіх випадках ультразвукового дослідження дітей ясельного віку з болями в животі і направлено шукати вказану патологію. У переважній більшості випадків, інвагінат визначався в правій половині живота, підпечінкова або на рівні пупка. При поперечному скануванні інвагінат має округлу форму (до 25-35 мм в діаметрі), шарувату структуру, обумовлену диференційовними шарами кишкової стінки (так званий симптом "мішені). При поздовжньому скануванні візуалізувалася овальної форми шарувата структура розмірами близько 30 х 50 мм (так званий симптом "листкового пирога"). Причини виникнення інвагінації різні, і генез патології до сих пір остаточно не визначений. в деяких випадках інвагінація була спровокована запальної трансформацією брижових лімфовузлів, які залучалися до структури инвагината і могли бути диференційовані ехографічно як округлої форми гіпоехогенние структури в його центральній частині (рис. 5). Допплеровское дослідження дозволяло визначити, збережений чи судинний малюнок у фрагментах кишки, залученої в інвагінат, що було прогностично сприятливою ознакою (такі інвагінат зазвичай легко розправлялися при пневмоіррігографіі). Відсутність судинного малюнка в інваг Інат свідчило про виражених ішемічних порушеннях в залучених фрагментів кишки. Ехографіческая оцінка інших відділів кишечника дозволяла припустити наявність кишкової непрохідності.

Мал. 5.Кишкова інвагінація.

а)Дитина 2 років, пневмоіррігографія. Головка инвагината показана білою стрілкою.

б, в)Той же дитина, дослідження в В-режимі. Поліпозиційне сканування в правому підребер'ї. Визначається шарувата аперістальтіческая структура, неправильної циліндричної форми. Поперечний сканування (б) виявляє ехографіческій симптом "мішені", поздовжнє (в) - симптом "листкового пирога".

гІнша дитина. Ехографіческій симптом "мішені", в центрі якої візуалізується овальної форми утворення середньої ехогенності (біла стрілка) - лімфовузол із запальною трансформацією.

дІнша дитина, дуплексне доплерівське сканування кольорового режиму. Визначаються множинні судини у фрагментах кишечника, що утворюють інвагінат.

еДопплеровское сканування в енергетичному режимі (інша дитина). Визначається фрагмент великої судини, усередині инвагината кровотік не візуалізується.

жКишкова непрохідність у дитини 18 місяців на тлі тонко-товстокишкової инвагинации (хворий 22 години). Головка инвагината показана білої трикутною стрілкою, яка веде петля кишки (парна біла стрілка) ділатірованного до 27 мм.

Гінекологічні захворювання у дітей зустрічалися досить часто, в більшості випадків - в підлітковому віці. Об'ємні процеси кістозного або солідного характеру в проекції яєчників вимагали консультації дитячого гінеколога і лікування в спеціалізованому стаціонарі (рис. 6). Рідкісною патологією, що вимагає екстреного втручання (переважно - лапароскопічного) був перекрут придатків, зустрічається навіть у дівчаток раннього віку (6 спостережень). Ехографіческі в проекції придатка визначалася неправильно-округлої форми малосмещаемая структура (близько 4-6 см в діаметрі в залежності від віку дитини) рівномірно підвищеноїехогенності з дрібними анехогеннимі включеннями округлої форми (фолікули на тлі инфильтрированной, набряку паренхіми з ділянками крововиливів). Судинний малюнок простежувався тільки по периферії яєчника, в його паренхімі судини не визначалися. Екстрене втручання дозволяло зберегти орган, а ехографіческое спостереження в післяопераційному періоді - контролювати результати лікування. Щодо рідкісною патологією підліткового віку були гематометра і гематокольпос. Ехографіческая діагностика цієї патології досить проста, ультразвукова картина була вельми характерна.

Мал. 6.Гінекологічні захворювання.

а)Дитина, 12 років, сканування в надлобковій області, косопоперечние доступ. У проекції лівих придатків визначається округлої форми включення до 48 мм в діаметрі, тонкостінні, з рідинним вмістом, без ознак кровотоку всередині.

б)Дитина, 13 років. У проекції правих придатків визначається округлої форми включення до 56 мм в діаметрі, середньої ехогенності, без ознак кровотоку всередині.

в, г)Гематометра, дитина, 13 років. Дослідження в В-режимі, поперечне і відповідно. У проекції малого таза за сечовим міхуром (останній різко деформований) визначається дуже великих розмірів (не менше 24 х 14 х 12 см) неправильної форми тонкостінні освіта, заповнене дисперсної суспензією (вміст переміщається при зміні положення тіла дитини).

д, е)Дитина 2 років. Дослідження в В-режимі в надлобковій області, косопоперечние доступ. У проекції лівих придатків визначається неправильно-округлої форми включення, розмірами до 56 х42 мм, середньої ехогенності, з одиничними дрібними неправильної форми рідинними включеннями всередині (перекрут яєчника). Судинний малюнок в проекції трансформованого яєчника не простежується.

ж, з)Гематокольпос, дитина, 14 років. У проекції малого таза за сечовим міхуром визначається великих розмірів (12 х 10 х 9 см) неправильної форми тонкостінні освіта, заповнене дисперсної суспензією (вміст переміщається при зміні положення тіла дитини), над яким диференціюється тіло матки.

Частою ультразвукової знахідкою були патологічні стани органів сечовидільної системи. Цистит як причина абдомінального синдрому приблизно з однаковою частотою визначався як у дівчаток, так і у хлопчиків (рис. 7). У деяких випадках при цьому визначалася дилатація дистальних відділів сечоводів з явищами уретеріта. Гострий пієлонефрит виявлявся частіше у дівчаток. Визначалося потовщення і двоконтурні балії (набряк) на тлі порушення кортико-медулярної диференціювання за рахунок набряково-інфільтративних змін паренхіми нирки. Інтраренального судинний малюнок при цьому був збережений, зони ішемії в паренхімі нирки не виявлялися. У більш важких випадках визначалося осередкове підвищення ехогенності з втратою характерного ехографічного малюнка паренхіми, локальне збіднення паренхиматозного кровотоку при допплерівському дослідженні. Виявлення таких змін вимагало негайної консультації уролога і корекції лікування, що проводиться. Виявляються урологічні захворювання були численні, і в рамках даного дослідження немає сенсу намагатися детально уявити всю різноманітність патології. Обмежимося перерахуванням виявлених захворювань: гідронефроз - 11, піелоек-тазія - 22, уретерогідронефроз - 2, підозра на - 5, подвоєння нирок - 18, аплазія нирки - 4, підковоподібна деформація нирок - 2, кістозні дисплазії нирок - 7, дистопія нирки - 3 . Приблизно 2/3 пацієнтів виписувалися додому з рекомендацією спостереження у фахівця за місцем проживання (подвоєння нирок, аномалії положення, кількості і взаємного розташування нирок, піелоектазіі, поодинокі кісти малих розмірів та ін.). Решта дітей потребували перекладі в спеціалізоване відділення, обстеженні та визначенні тактики подальшого ведення.

Мал. 7.Запальні захворювання нирок і сечового міхура.

а, б)Визначаються виражені дифузні зміни паренхіми нирки (кортико-мозкова диференціювання не простежується) на тлі незначної піелоектазіі, виражених ехопрізнакі набряку слизової балії (біла стрілка). Інтраренального судинний малюнок збережений.

в, г)Инфильтративная форма гострого пієлонефриту у дитини 2 років. У проекції нижнього фрагмента нирки визначається нечітко відмежована зона гетерогенного підвищення ехогенності до 5 см в діаметрі, контур нирки нерівний, кортико-мозкова диференціювання достовірно не простежується, в зоні підвищення ехогенності інтраренального судинний малюнок значно збіднений.

д)Непрямі ехопрізнакі циститу: стінка сечового міхура нерівномірно потовщена, в просвіті - мелкодисперсная суспензія.

е)Непрямі ехопрізнакі цістоуретеріта: стінка сечового міхура нерівномірно потовщена, в його просвіті - мелкодисперсная суспензія, визначається набряк слизової дистальних відділів сечоводів (білі трикутні стрілки).

ж, з)Гостра обструкція сечовивідних шляхів. Визначається дилатація збиральної системи нирки, зрощення в гирлі сечоводу (біла трикутна стрілка).

Пухлини серед аналізованої групи дітей зустрічалися рідко, але, тим не менш, пам'ятати про цю патологію було необхідно. У наших спостереженнях в 1 випадку мала місце злоякісна пухлина, яка виходить із гребеня правої клубової кістки, в 3 випадках - злоякісні пухлини нирок, в 1 випадку - лімфосаркома черевної порожнини, в 3 випадках - лімфангіоми, що виходили з кореня брижі (рис. 8). Проведення комплексного ультразвукового дослідження з використанням допплерівських технологій дозволило точно визначити локалізацію пухлини і особливості інтраопухолевой гемодинаміки.

Мал. 8.Пухлини.

а)Дитина, 5 років. Екскреторна урографія. На 6-хвилинному знімку функції правої нирки немає.

в, г)Той же дитина, дослідження в В-режимі та допплеровское сканування в енергетичному режимі відповідно. Визначається великих розмірів (до 8 см в діаметрі) пухлина нижнього фрагмента правої нирки, інтраренального судинний малюнок у верхньому фрагменті нирки простежується, в проекції пухлини - достовірно не визначається.

д)Дитина, 6 років. Дуплексне доплерівське сканування в режимі кольорового доплера. Визначається дуже великих розмірів (до 13 см в діаметрі) об'ємне утворення, що виходить з нижнього фрагмента правої нирки. У проекції пухлини простежується одиничний великий посудину.

е)Доплерографія інтраопухолевого судини. Простежується артеріальний тип кровотоку з дуже низьким периферичним опором (RI = 0,31).

ж)Лімфангіома черевної порожнини у дитини 2 років (многокамерное освіту загальними розмірами близько 9x5 см).

з)Лімфосаркома у дитини 13 років (нечітко відокремлених освіту до 13 см в діаметрі з гетерогенним вмістом).

Рідкісної ехографічною знахідкою у дитини з абдомінальним синдромом з'явилася кавернозна трансформація. Типова Ехографіческая картина дозволила точно диференціювати захворювання.

Обговорення

Гострий апендицит є найбільш поширеним хірургічним захворюванням у дітей, при цьому загальний рівень захворюваності сягає 3,2 на 1000 дітей в рік. Відповідно, при наявності у дитини скарг на болі в животі саме це захворювання необхідно підтвердити або спростувати в найкоротші терміни. Ретельне клінічне обстеження не завжди дозволяє точно встановити діагноз, що визначає постійний інтерес до оцінки діагностичної ефективності різних допоміжних методів дослідження. Лабораторні методи (зміни в аналізі крові) є неспецифічними і не можуть суттєво допомогти в діагностиці. Важливий внесок у діагностику гострого апендициту у дітей внесла лапароскопія, що дозволяє не тільки оцінити стан власне червоподібного відростка, а й диференціювати захворювання інших органів черевної порожнини і малого таза. Тільки в 1,2% випадків лапароскопія не дає точної оцінки стану червоподібного відростка. Головним недоліком методу є його інвазивність.

У 80-х роках велику увагу стало приділятися неінвазивним методам діагностики, основним з яких стала електроміографія передньої черевної стінки, яка дозволяє кількісно оцінити напругу м'язів. Однак і цей метод не є абсолютно точним, навіть при максимальному досвіді і навичках роботи з пацієнтами зазначеної групи діагностичні помилки відзначаються не менше ніж в 6% випадків. Гіпердіагностика (4% помилок) припадає на дітей з запальними процесами в черевній порожнині неаппендікулярного походження (в першу чергу - мезаденит). Гиподиагностика обумовлена ​​атиповим розташуванням відростка. Аналогічні проблеми виникли і при використанні тепловидения, тобто реєстрації інфрачервоного випромінювання з боку передньої черевної стінки. Як і в разі електроміографії, неаппендікулярний запальний процес складно або неможливо диференціювати від гострого апендициту.

Принципово нові можливості в діагностику та диференційну діагностику больового абдомінального синдрому вніс ультразвук. Поява високочастотних датчиків уможливило ехографічні оцінку дрібних об'єктів, в тому числі червоподібного відростка. Дослідження в цій області почалися ще з кінця 70-х років, але широкого поширення набули з середини 80-х. Дослідження, виконані на величезному клінічному матеріалі, підтвердили можливість ехографічною діагностики гострого апендициту, але виявили та обмеження методу, пов'язані з особливостями розташування відростка і фізичними принципами ультразвукового сканування. За даними найбільш ретельних досліджень, точність ультразвукової діагностики гострого апендициту при найсприятливіших умовах (Високороздільна техніка, значний особистий досвід лікаря) у дорослих пацієнтів не перевищує 70-85%, а при рутинному дослідженні - знижується до 50-60%. Проведене в декількох дослідженнях паралельне використання ультразвукової діагностики та комп'ютерної томографії (КТ) серед пацієнтів дитячого віку з підозрою на гострий апендицит виявило деяку перевагу КТ. Так, для УЗД чутливість склала - 74-92%, специфічність - 94-98%, а для КТ - чутливість - 84% і специфічність - 99%. У групі дорослих пацієнтів перевага КТ було більш очевидним: точність УЗД склала 68%, точність КТ - 94%. Впровадження доплеровских технологій з можливістю оцінки кровотоку в візуалізованому фрагменті червоподібного відростка підвищує точність діагностики (чутливість - 90%, специфічність - 94%). У будь-якому випадку УЗД надає велику допомогу клініцистам: так, первинний огляд хірурга в діагностиці гострого апендициту мав чутливість 50% і специфічність 88%, а УЗД - 85% і 96%, відповідно.

За 2,5 роки роботи відділення УЗД з 3716 дітей з підозрою на гострий апендицит, клінічно діагноз був відкинутий у 3159 дитини, і тільки у 557 дітей клініка гострого апендициту була виражена або сумнівна. У 287 випадках ехографіческіе зміни були розцінені як прояви гострого апендициту. Всього в досліджуваній групі пацієнтів було прооперовано 337 дітей, интраоперационно діагноз гострого апендициту (різних клінічних форм і стадій) був встановлений в 298 випадках. Розподіл ультразвукових знахідок "гострого апендициту" було наступним:

• істинно-позитивні результати - 275 випадків,
• хибнопозитивні - 12 випадків,
• істинно-негативні - 247 випадків,
• хибнонегативні - 23 випадки.

Відповідно, показники діагностичної ефективності УЗД в нашій клініці за останні 2,5 року були наступними:

• чутливість - 92,3%,
• специфічність - 95,4%,
• прогностичність позитивного результату - 95,8%,
• прогностичність негативного результату - 91,5%,
• точність - 93,7%.

Хибнопозитивними результатами вважалися не тільки ті, коли інтраопераційно виявлявся незмінений червоподібний відросток (4 спостереження), а й випадки, коли ехографічні ознаки запальної трансформації червоподібного відростка не супроводжувалися клінічними проявами, і діти не були оперовані. При динамічному ультразвуковому контролі в 2 випадках Ехографіческая картина не змінювалася, в 6 випадках - червоподібний відросток через 2-5 діб не виявлявся.

Високі показники діагностичної ефективності ультразвукової діагностики гострого апендициту в своєму дослідженні можна пояснити декількома факторами:

1. адекватної підготовкою пацієнтів. При цьому необхідно підкреслити значення адекватного взаємодії діагностичної служби (відділення УЗД) і хірургічних відділень, що забезпечують підготовку пацієнтів,
2. значним досвідом роботи з даним контингентом пацієнтів, знання лікарями УЗД технічних прийомів сканування і клінічних особливостей гострого апендициту у дітей,
3. використанням високоразрешающей ультразвукової техніки, мультичастотних датчиків, в тому числі - лінійного 5-8 МГц.

Не можна обійти увагою величезне значення ультразвукового дослідження для виявлення "неаппендікулярной" патології. При цьому на відміну від лапароскопії (найточнішого на сьогоднішній день методу діагностики гострого апендициту), ехографічні оцінці доступні не тільки органи черевної порожнини і малого таза, але і плевральні порожнини, і органи заочеревинного простору. У вітчизняній і зарубіжній літературі є маса публікацій, присвячених ультразвукової діагностики різних захворювань при обстеженні пацієнтів, що поступили в стаціонар з підозрою на гострий апендицит. В основному це - захворювання гепатобіліарної системи та хвороби гастроентерологічного профілю. У межах своїх дослідженнях у дітей, що надійшли в стаціонар з підозрою на гострий апендицит, ехографічно були знайдені: запальні захворювання і аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів, захворювання гепатопанкреатобіліарной системи, гінекологічні захворювання, пухлини черевної порожнини і нирок тощо. Представлені в даній публікації результати охоплюють тільки 2,5 останні роки і тільки в одній клініці Москви, але різноманітність і кількість захворювань дає чітке уявлення про цінності УЗД у дітей з абдомінальним больовим синдромом.

Таким чином, ультразвукове обстеження дітей, які поступили в стаціонар з підозрою на гострий апендицит, дозволяє не тільки підтвердити наявність передбачуваного діагнозу, але і встановити причину больового синдрому після клінічного виключення гострої хірургічної патології. Досвід роботи відділення ультразвукової діагностики багатопрофільного швидкодопомогових дитячого стаціонару дозволяє стверджувати, що УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу показано всім пацієнтам, що надійшли в стаціонар з підозрою на гострий апендицит, навіть в разі відсутності клінічних проявів гострої абдомінальної патології. Відповідно на підставі ехографічні знахідки вирішується питання про подальше дообстеження дитини або переведення в спеціалізоване відділення, що сприяє більш повному та ранньому виявленню і корекції різних захворювань у дітей.

література

1. Дитяча ультразвукова діагностика / Під. Ред. М.І. Пикова, К.В. Ватолина. М .: Відар-М, 2001. С. 470-492.
2. Ісаков Ю.Ф., Степанов Е.А., Красовська Т.В. Абдомінальна хірургія у дітей / М .: Медицина, 1988. С. 222-252.
3. Ісаков Ю.Ф., Степанов Е.А., Дронов А.Ф. Гострий апендицит у дитячому віці / М .: Медицина, 1980. 192 с.
4. Allemann F, Cassina P, Rothlin M, Largiader F. Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain: a prospective study // Eur J Surg. 1999. V. 165. N 10. P. 966-970.
5. Carrico CW, Fenton LZ, Taylor GA, DiFiore fW, Soprano JV. Impact of sonography on the diagnosis and treatment of acute lower abdominal pain in children and young adults // AJR Am J Roentgenol 1999. V. 172. N 2. P. 513-516.
6. Chen SC, Chen KM, Wang SM, Chang Kf. Abdominal sonography screening of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery // World J Surg. 1998. V. 22. N 5. P. 449-452.
7. Cho CS, Buckingham JM, Pierce M, Hardman DT. Computed tomography in the diagnosis of equivocal appendicitis // Aust N Z J Surg. 1999. V. 69. N 9. P. 664-667.
8. Gutierrez CJ, Mariano MC, Faddis DM, Sullivan RR, WongRS, LourieDJ, Stain SC. Doppler ultrasound accurately screens patients with appendicitis // Am Surg. 1999. V. 65. N 11. P. 1015-1017.
9. Hahn HB, Hoepner FU, Kalle T, Macdonald EB, Prantl F, Spitzer IM, Faerber DR. Sonography of acute appendicitis in children: 7 years experience // Pediatr Radiol. 1998. V. 28. N 3. P. 147-151.
10. Karakas SP, Guelfguat M, Leonidas JC, Springer S, Singh SP. Acute appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging // Pediatr Radiol. 2000. V. 27. N 30 (2). P. 94-98.
11. Krikava K, Rod Z, Houstek S. Appendicitis and ultrasound diagnosis in children // Rozhl Chir. 1999. V. 78. N 6. P. 266-269.
12. Lessin MS, Chan M, Catallozzi M, Gilchrist MF, Richards C, Manera L, Wallach MT, Luks FI. Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children // Am J Surg. 1999. V. 177. N 3. P. 193-196.
13. Makanfuola D. The value of ultrasonography in the x-ray negative non-traumatic acute abdomen // West Afr J Med. 1998. V. 17. N 2. P. 75-80.
14. Mendelson KL. Emergency abdominal ultrasound in children: current concepts // Med Health R I. 1999. V. 82. N 6. P. 198-201.
15. Sanchez Lopez-Tello C, Gasso Campos C, Garcia Espona JL. The usefulness of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis in children // Cir Pediatr. 1998. V. 11. N 2. P. 67-70.
16. SchulteB, Beyer D, Kaiser С, HorschS, Wiater A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis in childhood-report of +1285 cases // Eur J Ultrasound. 1998. V. 8. N 3. P. 177-182.
17. Valladares Mendias] C, Alaminos Mingorance M, Castejon Casado J, Fernandez Valades R, Zielke A, Hasse C, Sitter H, Rothmund M. Influence of ultrasound on clinical decision making in acute appendicitis: a prospective study // Eur J Surg. 1998. V. 164. N 3. P. 201-209.
18. Yip WC, Ho TF, Yip YY, Chan KY. Value of abdominal sonography in the assessment of children with abdominal pain // J Clin Ultrasound. 1998. V. 26. N 8. P. 397-400.

У медицині прийнято називати комплекс симптомів, основним критерієм для яких є біль в животі. Відразу слід зазначити, що вона часто не має прямого зв'язку з будь-якої хірургічною патологією, а викликається або захворюваннями органів, що розміщуються в черевній порожнині, або проблемами з нервовою системою пацієнта, станом його легенів і серця. Спровокувати названу біль може також запальний процес в очеревині, викликаний впливом токсичних речовин, і її розтягнення хворим органом.

В яких випадках розвивається абдомінальний синдром

Абдомінальний больовий синдром має досить складну класифікацію. Умовно її можна співвіднести із захворюваннями, на тлі яких він і проявляється.

• Це можуть бути хвороби органів травлення - гепатит, цироз печінки, стеноз воротаря дванадцятипалої кишки і т. П.
• Названі болю в животі можуть також супроводжувати і патології органів грудної клітки - пневмонію, інфаркт міокарда, дивертикулез стравоходу та ін.
• Помічено прояв абдомінального синдрому і при інфекційних або вірусних захворюваннях - сифіліс, оперізуючий герпес і ін.

В особливу групу патологічних станів, які формують розвиток описуваної патології, потрібно віднести хвороби, викликані порушенням обміну речовин або імунної системи - цукровий діабет, ревматизм і порфірія.

Як проявляється біль при різних факторах

Абдомінальний больовий синдром розрізняють і залежно від виду болю. Саме ця ознака часто допомагає фахівцям поставити правильний діагноз і встановити причину недуги. Робиться це за допомогою ретельного огляду пацієнта, біохімічного аналізу крові, результатів УЗД, а також рентгенографії органів грудної та черевної порожнини.

1. Розрізняють спастичний біль, які виникають і зникають раптово, носячи характер больового нападу. Вони часто іррадіюють в область спини, під лопатку, в поперек або нижні кінцівки і супроводжуються нудотою, блювотою, прийняттям вимушеного положення і т. П. Як правило, їх провокують запальні процеси в черевній порожнині, отруєння або порушення функціонування шлунково-кишкового тракту.
2. Якщо ж синдром викликаний розтягуванням порожнистих органів, то біль стає ниючий і тягне.
3. А при структурних змінах або пошкодженні органів з'являються перитонеальні болю. В медицині вони вважаються найнебезпечнішими і об'єднуються загальною назвою «гострий живіт». Такий біль з'являється раптово, вона розлита, супроводжується загальним нездужанням і сильною блювотою. При зміні положення, рух або кашлі - посилюється.
4. виникають при пневмонії, інфаркті, плевриті і т. д. Під час таких нападів біль, спричинений хворобою органу, який би поза черевної порожнини, відбивається в живіт. До неї зазвичай приєднуються і на тлі якого розвивається описуваний синдром - підвищення температури (якщо це інфекція), або в суглобах (при ішемічному захворюванні серця або ревматизмі) і т. П.
5. А не пов'язані з хворобою внутрішніх органів. Вони є невротичними і викликаються найчастіше стресами, потрясіннями і депресивним станом хворого.

Хочеться підкреслити, що будь-які болі в животі повинні послужити причиною звернення до лікаря, тому що абдомінальний синдром, як ви переконалися, може бути ознакою стану, що вимагає термінової операції і загрожує життю хворого.

Особливості прояви хронічної абдомінальної болю

Синдром абдомінальної болю може проявлятися недовгими і швидко розвиваються нападами, а може носити і затяжний хронічний характер.

В останньому випадку біль, як правило, наростає поступово і рецидивує протягом декількох тижнів і навіть місяців. І слід сказати, що хронічна форма синдрому в основному формується в залежності від психологічних факторів, а не від ступеня шкідливого впливу. Тобто дана патологія в якійсь мірі перестає відображати ступінь основного захворювання і починає розвиватися за своїми законами.

Дослідники вважають, що хронічний абдомінальний синдром часто виявляється спровокованим станом прихованої депресії. Такі пацієнти, як правило, скаржаться на поєднання різних локалізацій больових відчуттів - наприклад, у них може одночасно боліти голова, спина, живіт і т. Д. Свій статок вони тому часто характеризують так: «У мене болить все тіло».

Правда, не всі хронічні біль у животі викликаються психічними порушеннями - вони можуть з'явитися і на тлі онкологічних захворювань, хвороб суглобів, ішемічної хвороби серця. Але в цьому випадку синдром має чітку обмежену локалізацію.

Прояви абдомінального синдрому, які вимагають термінової госпіталізації

Як уже згадувалося раніше, гострий абдомінальний синдром в деяких випадках може бути ознакою серйозних порушень функціонування якихось органів в черевній порожнині або поза нею. Тому, для того щоб не піддавати себе можливу небезпеку при появі болю в животі, слід знати, в яких випадках вона вимагає термінового звернення за медичною допомогою.

• якщо разом з болем з'являється сильна слабкість, запаморочення і стан апатії;
• на тілі виникають множинні підшкірні гематоми;
• хворого мучить багаторазова блювота;
• м'язи живота напружені;
• разом з болем виникає тахікардія і знижується артеріальний тиск;
• хворого турбує лихоманка, походження якої неясно;
• обсяг живота сильно збільшується, супроводжуючись вираженим болем;
• гази не відходять, а перистальтичні шуми відсутні;
• у жінок з'являються рясні виділення або кровотечі.

Кожен з цих ознак (а тим більше їх поєднання) вимагає обов'язкової консультації фахівця, так як може виявитися проявом небезпечного для життя стану.

Абдомінальний больовий синдром у дітей

За розвитком абдомінального синдрому діти являють собою особливу групу ризику. Це пов'язано зі здатністю організму дитини надмірно реагувати на будь-які фактори, що ушкоджують.

Так, в ранньому віці названий синдром може виявитися спровокованим надмірним газоутворенням, що викликають кишкові кольки у малюка. А зрідка в якості причини може виступати і інвагінація (різновид непрохідності) кишечника, що вимагає негайної госпіталізації, або ж вроджені аномалії органів черевної порожнини.

Абдомінальний синдром у дітей шкільного віку найчастіше виявляється ознакою хронічного гастродуоденита або порушень функцій підшлункової залози. Нерідко синдром розвивається на тлі гострої або хронічної патології нирок або сечового міхура. У дівчаток-підлітків він може проявлятися при становленні менструального циклу. До речі, в такому випадку поява болю може виявитися ознакою наявності кіст яєчників.

Труднощі діагностування при абдомінальному синдромі у дітей

Абдомінальний синдром у дітей викликає певні труднощі в діагностиці патології, що стала причиною появи болів. Це пов'язано з тим, що дитина найчастіше не в змозі точно охарактеризувати свої відчуття, їх локалізацію, силу і наявність іррадіації.

Між іншим, педіатри стверджують, що малюки досить часто будь-яке нездужання і відчуття дискомфорту описують як біль в животі. З даним описом лікарі стикаються навіть в тих випадках, коли дитина явно відчуває запаморочення, болі в вухах, голові або нудоту.

Способи боротьби з абдомінальним синдромом у дітей, так само як і у дорослих, безпосередньо залежить від основного захворювання, що викликав його поява, тому фахівці настійно рекомендують батькам не приймати самостійні рішення і не намагатися без допомоги фахівця купірувати біль в животі малюка за допомогою спазмолітиків або знеболюючих препаратів. Справа в тому, що подібні дії можуть змастити картину того, що відбувається з дитиною, зробити ще більш важкою і без того важку діагностику і тим самим викликати серйозні наслідки.

А значить, при появі у вашої дитини скарг на біль в животі і інших ознак абдомінального синдрому потрібно терміново звертатися до лікаря. В цьому випадку краще перестрахуватися!

Прояв синдрому при ГРВІ

Нерідко педіатри спостерігають і ГРВІ з абдомінальним синдромом. У дітей це також пов'язано з особливістю реакції організму на фактори, що ушкоджують.

У таких випадках до звичайних симптомів вірусної інфекції - почервоніння горла, нежиті, кашлю, слабкості і підвищення температури - у маленького пацієнта можуть приєднатися позиви на блювоту і болі в животі. Але названі прояви можуть виявитися як особливістю реакції організму дитини на інфекцію, так і, наприклад, ознакою загострилася на тлі ГРВІ хронічної патології органів черевної порожнини.

Тому діагноз «ГРВІ з абдомінальним синдромом» в медичних колах вважається неточним і обтічним. Він не дає конкретного пояснення, що ж відбувається в організмі хворого в даний момент, а пацієнт з проявами ознак згаданого синдрому вимагає обов'язкового додаткового обстеження для виключення хірургічних причин виникнення болю в животі.

Як лікується абдомінальний синдром

У зв'язку з тим, що описується стан є не окремим захворюванням, а лише комплексом симптомів, боротися з абдомінальним синдромом слід, усуваючи, в першу чергу, причину, що викликала недугу. Чималу роль в цьому відіграє також усунення моторних розладів шлунково-кишкового тракту і нормалізація сприйняття болю у пацієнта.

Для усунення дискомфорту, що з'явився на тлі проблем з шлунково-кишкового тракту, як правило, призначають міотропної спазмолітики. Найпопулярнішим серед них є препарат «Дротаверин», що володіє високим виборчим дією і не має негативного впливу на нервову і серцево-судинну систему. Даний засіб надає не тільки спазмолітичну дію, а й допомагає знизити в'язкість крові, що дозволяє застосовувати його не тільки при дискінезії жовчовивідних шляхів, виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, а й при ішемічній хворобі кишечника.

Не менш дієвими виявляються і препарати, що відносяться до блокаторів мускаринових рецепторів (вони створюють умови для м'язового розслаблення і зняття спазмів) або до селективним і неселективним холіноблокаторами ( «Гастроцепін», «Платифиллин», «Метацин» і т. П.).

Що таке абдомінальний ішемічний синдром

Від описуваних вище різних болів в животі в медицині прийнято відрізняти синдром абдомінальної хронічної ішемії. Він являє собою розвивається протягом тривалого часу недостатність кровопостачання різних відділів черевної аорти в результаті:

• важких серцево-судинних розладів;
• артеріїти;
• васкулитов;
• аномалій розвитку і здавлювання судин;
• а також появи рубцевих стенозів після травм і операцій.

Такий стан загрожує відмиранням (некротізаціей) ділянок судин або органів, з яких не надходить в достатній мірі кисень і не виводяться продукти розпаду.

Цікаво, що абдомінальний ішемічний синдром найчастіше виявляється у чоловіків після 45 років. І проявляється він, як правило, тріадою ознак - давяще-ниючий, нерідко, нападоподібним болем в животі, дисфункцією кишечника, а також прогресуючим зниженням маси тіла.

Як боротися з абдомінальним ішемічним синдромом

Біль зазвичай з'являється приблизно через півгодини-годину після їжі і може тривати до чотирьох годин. Іноді вона іррадіює в спину або в ліву частину грудної клітки і супроводжується метеоризмом, відрижкою, нудотою, блювотою, незалежно від якості прийнятої їжі.

Спровокувати її може не тільки їжа, але і фізичне напруження або швидка ходьба, а купірується біль в стані спокою самостійно, правда, іноді для цього потрібно додатково прийняти нітрогліцерин або (в разі її підвищеної інтенсивності) анальгетики.

При діагнозі «абдомінальний ішемічний синдром» лікування, як і в інших випадках, направлено на основне захворювання. Хворому призначають поліпшують процес кровообігу, антикоагулянти, а в разі дисбактеріозу кишечника - засоби, що поліпшують його мікрофлору.

Хворим зазвичай рекомендують дробове харчування дрібними порціями з виключенням грубих і А при тяжкому перебігу захворювання їм може бути показано оперативне втручання для відновлення кровообігу в абдомінальних гілках аорти.

Компартмент-синдром

Якщо ж у пацієнта в результаті ускладнень, викликаних травмами або хірургічним втручанням, підвищується внутрішньочеревний тиск, то такий стан діагностується як абдомінальний компартмент-синдром. Воно досить небезпечно і також супроводжується болем у животі різної сили і локалізації, які залежать і від висоти больового порогу у пацієнта, і від його загального стану.

До речі, специфічних симптомів, які говорять про внутрішньочеревної гіпертензії, немає, тому для постановки названого діагнозу недостатньо фізикального способу обстеження живота або вивчення загальної клінічної картини захворювання. Найточнішим способом визначення гіпертензії в даному випадку, як стверджують фахівці, є вимірювання тиску в сечовому міхурі, яке і зможе послужити відправною точкою для призначення термінового адекватного лікування.

Як вже говорилося, компартмент-синдром - це небезпечний стан. Без спеціального лікування воно може привести не тільки до серйозних порушень функцій органів черевної порожнини, але навіть до летального результату. Як правило, найдієвішим способом для боротьби зі згаданим абдомінальним синдромом є хірургічне втручання - так звана декомпресія, в результаті якої знижується рівень внутрішньочеревного тиску і відновлюється кровообіг в черевній області.

Функціональна абдомінальний біль (R10.4) - це епізоди болю в животі, не пов'язані з органічною патологією, загальною тривалістю понад 3 місяців протягом 6 місяців спостереження.

Однією з найбільш частих скарг у дітей є болі в животі. У виникненні болю в животі функціонального характеру мають місце дискинетические розлади невстановленої генезу, але без органічної основи.

Симптоми дитячої функціональної абдомінальної болю

Основним симптомом є біль, який локалізується в околопупочной області або рідше в інших областях живота. При цьому частота, характер і інтенсивність абдомінального болю можуть бути різноманітними. Клінічні ознаки повинні виявлятися не рідше 1 разу на тиждень протягом 3 місяців. Типовою особливістю функціональної болю в животі є брак виразної зв'язку з прийомом їжі і дефекацією. Загальний стан дітей на тлі абдомінального синдрому страждає незначно, фізичний розвиток відповідає віку, зберігається загальна активність, нормальний апетит і сон. Часто у дітей відзначаються психоемоційні порушення.

Діагностика дитячої функціональної абдомінальної болю

Для підтвердження функціональної природи болю в животі необхідно виключити органічні причини абдомінального синдрому та інші функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, що протікають зі схожими симптомами. Свідченням органічної природи абдомінального синдрому є виявлення поєднання болю в животі з лихоманкою, інтоксикацією, блювотою, домішкою крові в калі, діареєю, запором і невмотивованим схудненням (симптоми тривоги).

Всім дітям з абдомінальної болем призначається обов'язкове лабораторно-інструментальне обстеження, що включає загальні аналізи крові, сечі, калу на яйця глистів та цисти лямблій, копроскопія, абдомінальне УЗД і огляд хірурга. Залежно від передбачуваної патології проводяться ендоскопічне та рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту і інші методи діагностики, уточнюючі діагноз.

Лікування дитячої функціональної абдомінальної болю

Включає комплекс терапевтичних заходів, спрямованих на ліквідацію больового синдрому. У харчуванні дитини виключаються продукти, що підсилюють моторну активність і газоутворення в кишечнику. Виключаються тваринні жири, шоколад, горох, квасоля, сочевиця, капуста, молоко, виноград, квашені овочі, квас, чорний хліб, газовані напої, родзинки. Обмежуються свіжі овочі та фрукти.

Для купірування больового синдрому використовуються теплові процедури на область живота (тепла грілка, теплі прісні або седативні лікарські ванни). При відсутності ефекту призначаються спазмолітичні препарати. З міотропну спазмолітиків застосовуються «Папаверин» в залежності від віку по 0,005-0,06 2 рази на добу; «Дротаверин» ( «Но-шпа», «спазмол») дітям до 6 років по 0,01-0,02, з 6 до 12 років по 0,02 1-2 рази на добу; «Мебеверин» ( «Дюспаталін») в дозі 2,5 мг / кг в 2 прийоми за 20 хвилин до їжі (з 6 років); «Діцітел» по 50-100 мг 3 рази на день дітям шкільного віку. При метеоризмі призначаються препарати, що зменшують газоутворення ( «Плантекс», «Еспумізан»). Для нормалізації мікрофлори кишечника використовують про- і пребіотики ( «Лінекс», «Ацітпол», «Біфіформ», «Хілак-форте»). Важливим напрямком в лікуванні є корекція психоемоційного стану, консультація психотерапевта.

Основні лікарські препарати

Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.

1. (Папаверин) - міотропний спазмолітик. Режим дозування: всередину по 0,005-0,06 2 рази на добу. Для дітей у віці від 1 року до 12 років максимальна разова доза становить 200-300 мг / кг.
2. () - міотропний спазмолітик. Режим дозування: дітям до 6 років при прийомі всередину доза становить 0,01-0,02, з 6 до 12 років по 0,02 1-2 рази на добу. Максимальна добова доза при прийомі всередину для дітей у віці від 6 до 12 років становить 80 мг, у віці старше 12 років - 160 мг.
3. Симетикон () - препарат, що зменшує метеоризм, вторгнень засіб. Режим дозування: при скаргах, пов'язаних з надмірною газоутворенням дорослим і дітям старше 6 років призначають по 2 капсули. 3-5 раз / сут., Можна з невеликою кількістю рідини, після кожного прийому їжі і при необхідності перед сном. Тривалість курсу лікування залежить від наявності симптомів підвищеного газоутворення. При необхідності препарат Еспумізан можна застосовувати протягом тривалого періоду часу.
4. (Препарат, який регулює рівновагу кишкової мікрофлори). Режим дозування: дітям препарат призначають по 20-40 крапель 3 рази / добу; немовлятам - по 15-30 крапель 3 рази / добу. Після покращення стану добова доза Хілак форте може бути зменшена наполовину. Препарат приймають всередину до або під час прийому їжі, розбавляючи в невеликій кількості рідини, виключаючи молоко.